какое значение они несут и какое лечение мы должны в зависимости от этого

назначить по имени именно поэтому мы решили сделать лекцию и эта реакция

будет полезна как для врачей общей практики и ты так и для врачей

лабораторной диагностики скажу сразу я не все кристаллы рассматривал я

рассматривал кристалла наиболее значимые и те которые входят в экзамен и так что

такое уролитиаз если попроще тает камни в почках

да то есть все мы примерно быть раз жизни либо слышали либо сталкивались с

этим и вот клиническая картина этого заболевания на самом деле бывают разные

связанных с тем где находится камень какого он размера как он расположен и

так далее если классифицировать вот именно к по расположению камня в путях

то если камень находится в мочеточнике то мы видим вот эту типичную картину

который называется почечная колика да то есть когда прихожу прихватил бок болит

бок который отдает в паховую область это может быть половые губы половой член

и так далее то есть не в ногу обратите внимание потому что у меня были пациента

которые настаивали что у них камень в почках на самом деле у нее был

корешковый синдром типичный как отличить почечную колику от корешкового синдрома

корешковый синдром так или иначе зависит от положения пациента то есть принципе

может пациент найти то положение в котором полегче

камень в мочеточнике он не никак не облегчается то есть это боль

сильная резкая и она длится там на протяжении нескольких дней может быть

вплоть до повышения температуры и так далее пока этот камень проходит через

мочевые пути но как бы пациент не сел не лег не встал

боль будет довольно сильный корешковый синдром конечно тоже не всегда

облегчается с положением тела потому что бывает что там у воспаление которые

соответственно поджимает этот корешок и пациент настаивать на том что нет ему

никак не легче но для например экзамена у вас будет сутки подсказка

камень в мочеточнике не облегчаются положением корешковый синдром

если там пациента как-то положить посадить то в принципе можно облегчить

боль если камень находится в почечные лоханки и то есть он еще не втиснулся

вот в этот узкий и мочеточник то конечно это в большей степени тянущая боль в

пояснице она будет такая невнятная и иногда

сопровождается подъемом температуры поэтому ее на

практике довольно сложно дифференцировать от того же например

пиелонефрита но к счастью у нас есть узи и мы в общем то можем с помощью узи

довольно быстро все это отдифференцировать

камни почечные лоханки они встречаются нечасто поэтому

в общем чаще всего мы встречаемся с почечной коликой когда болит в области

поясницы в подробной области да то есть и все это отдает вниз в паховую область

еще раз напоминаем если камень уже прошел и оказался в почечным пузыри в

мочевом пузыре что может произойти он там раздражает определенным образом

поверхности и мы видим все симптомы цистита то есть тогда когда пациент

отмечают это жжение неудобства вроде как он что значит вот эти цинизм и то меня

этом это вроде как позывы на мочеиспускание на просто и на самом деле

мочевой пузырь раздражен вроде бы позывы есть а выходит там немного да то есть

мочи особыми ну нету и пола теория это когда часто ходит в туалет то есть это

обратить внимание полиурия до пола теории

частые походы в туалет здесь тоже нам приходится дифференцировать с циститом и

у мужчин иногда с простатитом но например если мужчины жалуются что у

него и почка что-то там вот вот с одной стороны и там как-то его беспокоит что

то какие то боль и непонятные не могут быть не сильно вырежи

жены при этом у него есть вот эти вот позывы частых же ней так далее то

довольно часто это именно камни которые проходят дело то что камни бывают

маленькие они могут не вызывать серьезные почечные колики не застревать

мочеточники но при этом царапай да то есть они процарапываю определённым

образом пути и доставляют пациенту какие-то неудобства

если почечных колик ярко выраженное и то мы можем наблюдать даже картину

тошноты и рвоты и так далее ярким симптомом большого камня может быть

гематурия которая видна глазу то есть пациент может пожаловаться на то что у

него в моче кровь он увидел матчу в моче кровь и тут тоже нужно обратить внимание

есть например на том же экзамене иногда осваивают задачки вот именно гематурия

которая макроскопическая то которую видно не вооруженным глазом если это

гематурии не сопровождается никакими симптомами со стороны мочеполовой

системы то нас это наводит на мысль об онкологии мочевого пузыря

а вот если пациент говорит о том что да у него как бы симптомы цистита или у

него почечная колика тоже то гематурия видно которую видно глазом собственном

говорит о том что его корнях где-то там в почках но боль про то что

боль нее зависит от положения я уже в принципе заикнулась

и как же мы будем вести такого пациента нам предлагается в первую очередь это

рентген вот здесь нас ним очках вы можете увидеть вот например камешек то

есть вы должны знать как это все выглядит для хотя бы для того же экзамен

вот корешок камешек может уже находиться внизу

камешек может находиться в почечного какие то есть вот этот камень он выйти

не может он крупный рентген это быстро просто но есть у него одна проблема

порядка 10-15 процентов камней а это камни мочевой кислоты они на рентгене не

видны к сожалению то есть ну вот прозрачные не хотя клиника есть в этой

ситуации нам может помочь кузе и мы кстати говоря чаще всего все таки

предпочитаем узи и рентген а потому что уже видит ко мне абсолютно все то есть

вот вы здесь вот вы можете увидеть мы помним что на узи

какие-то твердые твердые тела начну а границы этого твердого тела мы

увидим усиление сигнала это возврат того же сигнала а за ним будет

акустическая тень так называемая в данном случае камень находится в

почечной лоханке

есть и другие методы значит но проблему узи она но для нас какая дело в том что

мы можем видеть ко мне на узи поймать только те которые находятся в почке

рядом с почкой верхней части те которые в мочевом пузыре все что

находится вот в этой средней трети она к сожалению но у зимы мы его не можем

видеть там очень много помех и труднодоступно то есть как бы здесь к

сожалению вот эта зона она проваливается поэтому

рентген рентген мне помог узи или наоборот

узи зависимости от того что доступны вашим в вашем случае узи или рентген

сделать есть конечно же и методы более современные

и был метод но он есть урография сведение с внутривенным введением

йодного контраста но тут проблема да во первых это

внутривенно ввести контраст контраст на определенный аллерген то есть если у

человека проблемы с аллергией если у него есть аллергия на контраст мы не

можем провести эту процедуру процедура инвазивная процедура с нагрузкой на

щитовидную железу и тогда и тому подобное хотя в этом случае мы прекрасно

можем например контрастировать какие-то вещи которые мы не можем видеть на том

же вузе до в данном случае мы видим расширенную лоханку здесь мы видим

нарушение прохождения то есть тут видимо как раз и есть этот камень и закупорка

то есть хороший метод но очень много проблем связанных именно

с побочными эффектами со сложности проведения процедуры и на сегодняшний

день это для экзамена важно золотым стандартом является к той без контраста

потому что к тайнам прекрасно дает картину ко мне все твердые они все будут

ярко белыми это для вас подсказка на случай если вас там будут просить

дифференцируем пример с той же онкологии вы должны знать как выглядит что-то на

кота в разных ну то есть

надо посмотреть несколько снимков до чтобы понять как где искать этот камень

вот как в данном случае вот допустим почечной паренхиме у нас ее структура my

не изменена а в данном случае мы четко видим коми и

по стандарту сегодня как-то считаются таким золотым стандартом диагностики но

вы должны конечно понимать что коты далеко не везде есть

коты это дорого коты это долго поэтому каким бы золотым стандартом это не было

все таки это довольно проблематично и в первую очередь мы используем узи и

рентген но на этом диагностика у нас не

заканчивается дело в том что найти камень мало нам нужно понять что за

субстрат да как лечить пациента что что вообще почему пациента образуются эти

камни потому что это определенное нарушение метаболизма и вот тут на в

помощью лаборатория и сейчас и это самая сложная часть лекции потому

что это все нужно каким-то макаром запомнить значит первое что камни

делятся по в зависимости от того какой ph

имеет матча дело в том что есть камни которые организуются вот как бы при ph

мочи например от обзорной да то есть низком ph есть те которые формируются

наоборот при о колодой мочи и нам это важно потому что влияя на plasma чему в

принципе можем влиять на формирование камней поэтому в принципе изначально все

камни делятся в зависимости от ph мочи подвох в том что есть такие кристаллы

которые формируются при любом ph мочи вот это вот в данном случае соли кальция

на их кстати большинство то есть вот 55 шестьдесят процентов пациентов которые

имеют какие-то проблемы даст осадком мочи у которых мы видим кристаллы они

имеют именно оксалаты кальция и вот здесь нужно немножечко углубиться в

биохимии значит первое что мы видим ph все равно какой то есть на самом деле

там и кислое и щелочная и нейтральная матча все равно оксалаты будут

формироваться только схема формирования этих оксалатов она у всех разная бывает

что у человека есть гипер концы кольца улья

гиперкальциурия то есть повышенное выделение кальция с мочой

причем идиопатическая то есть мы не знаем почему так происходит бывает

гиперкальциурия вторичная то есть тогда когда кальция много в крови

гиперкальциемия а вот причины гипер концами и еще нам предстоит выяснять

конечно это бывает на фоне гиперпаратиреоза первое это бывает на

фоне онкологии ингала онкологию искать очень тяжело да то есть вот вопрос где

почему у нас гипер гиперкар цене есть синдром кушинга есть и другие

заболевания которые приводят к повышению кальция в крови и в результате пчел

перманентной нужно понимать что это не разовая какая-то вещь и соответственно

это гипер таль как 7-я приводит к тому что кальций в больших выходит в почки и

участвуют в формировании этих камней есть и другой механизм это гибер улик

azure я она есть первичная и есть в результате того же диабета или например

в результате перенесенного тяжелого инфекционного заболевания поэтому вы

должны понимать что если у вас пациент например

который поступил именно инфекционный да и потом в анализе мочи у него

обнаруживаются какие-то оксалаты может быть и не имеет смысла обращать на это

внимание на то есть как бы можно на всякий случай сделать тот же рентген

посмотреть нет ли камней но в целом скорее всего это последствия вот этому

тяжелого инфекционного процесса ну и плюс после обильного поедания до вот

этих вот пуринов в диете те же белки и определенные определенные продукты

которые мы сейчас с вами обсудим все это дело в итоге приводит к тому что

огромное количество кальция входят в мочу и может приводить к транзиторных

вот этому появлению солей кальция хорошо это это мы разобрали три варианта

образования солей кальция соли кальция они еще на самом деле

подразделяется на оксалаты и фосфаты и вот для фосфатов вы видите для него

например важно повыше повышенной опасности алкалоз то есть в этом с в

этой ситуации мы наоборот пациенту будем рекомендовать окислять мочу хотя она и

так должна закисляется это нормально и как бы явления когда у нас матча

немножечко кислая соответственно нужно смотреть почему у пациента

что у пациента так с метаболизмом почему у него алкалоз в моче да то есть если у

него повышенный page нужно смотреть корректировать таких пациентов порядка

10-15 процентов вот здесь я выложила фотографии на самом деле в принципе

везде используя фотографии первое черно-белая это наиболее

распространенная мочевой аппарата в россии или столь же вот он у него есть

как бы альбом находок до которые можно у нее найти и у него вот так вот

представлены фотографии тех кристаллов которые можно чаще всего находится матче

пациент желтеньким я рисую основную схему которую нужно запомнить

а вот это вот это из атласа который был там на первой страничке я его рекомендую

к приобретению там хотя бы можно что-то почитать единственное что это все-таки

для врачей лабораторной диагностики поэтому там ничего не будет лечение так

далее тому подобное но очень полезно иметь эту книгу с тем чтобы

ориентироваться в том что вам выдает лаборатория но и в конечном счете если

вы знаете что вы хотите получить от лаборатории вы можете всегда в

направлении это пометить вопросы какие-то задач позвонить и в общем очень

полезно разбираться в том в чем что делает лаборатории теперь давайте

рассмотрим вот эти вот варианты солей кальция особенно нас интересуют

оксалаты потому что их конечно большинство дело в том что не только

кальций приводит к образованию тех камней

но нам еще нужны оксалаты и вот эти оксалаты они могут появляться в моче по

двум причинам основным это первичная генетическая гипера косоуре я и

вторичная гипер акса лурия вот у нее уже как бы гораздо больше причин

первичные кипр и акса лурия это наследственная вот особенно рецессивные

заболевание как которая возникает в результате недостаточности определенного

фермента но если вам интересно то это ферментом пакета глупо рад black sea

later король и газа

то есть если сократить то это альфа к ggk

ну может всплыть где-то на экзамене до соответственно мы должны знать чем

связанных гипер акса урии первичная но чаще конечно мы сталкиваемся с вторичный

и вот здесь причин гораздо больше это и то же самое вегетарианство без

потребления молока и кальция и то есть тут причины две там с одной стороны

дефицит b6 возникает с другой стороны дефицит кальция ну в общем то такой

довольно сложный механизм но вы должны поинтересоваться у пациента его диете и

обратить внимание на пожилых пациентов потому что довольно часто у них как раз

проблемы с питанием наблюдается не потому что они викторианским выбрали как

стиль жизни а потому что просто либо проблемы с зубами пищеварением либо

проблем с деньгами и так далее поэтому здесь нужно поинтересоваться бывает что

влияет плохое вся сани жирных кислот это фактически все расстройства питания это

все проблемы с кишечником эта вся мальабсорбции тогда и тому подобное да и

в том числе если у пациента например удалён желчный пузырь и у него есть

определенные проблемы с или было зарегистрировано желчекаменной

болезни и вы должны уже здесь для себя галочку поставить потому что желчь это

необходимое вещество для эмульгирования жиров и соответственно если у пациента

есть какие-то проблемы с холециститом это и так далее тому подобное то есть в

анамнезе это пометочка то может быть у него есть проблема со всасыванием жирных

кислот и на вот этом фоне развиваются уже камень

витя здоровую почку нужно помнить что есть некие некоторые проблемы с

употреблением этиленгликоля это антифриз то есть если лицо определенные то есть

определенные наружности вы видите призываю симптомы

что ему очень важно пребывать в определенном состоянии неважно даже что

так или иначе мы можем вот впоследствии увидеть то есть мы его откачаю после

этиленгликоля но и формирование оксалатов мы тоже увидим если пациент

принимает витамин c в высоких дозах это тоже может повлиять хронически

хроническая почечная недостаточность тоже нужно пациента проверять но на

самом деле очень часто бывает так что пациент потребляет какие-то продукты

богатые щавелевой кислотой и вот здесь вот обратите внимание вот сюда вот

выложу да это входит план лечения то есть нужно исключить продукты которые не

только богатую к салату и мы которые могут превращаться в оксалаты основные

группы продуктов это шоколад какао соответственно крепкий чай нельзя

цитрусовые очень много из зелень нельзя то есть это укроп петрушка щавель и

шпинат я здесь не все стало стала включать да и довольно многие овощи

свекла помидоры те же тот же картофель то есть все это должно быть в

очень-очень умеренных количествах и как мы обратили внимание да вот я за

заикнулась еще при вегетарианстве и так далее при вот этих нарушениях питания

там основную проблему составляет дефицит b1 и b6

и вот этим как раз и витамины нам нужно усилить как бы в рационе то есть

включить их тем более что при первичной гипер акса лурье там к ферментам вот

того фермента которая назвала альфа альфа get a good or at кляксе лад

карбоксилаза к корбале газы соответственно является b1 поэтому если

вы добавите пациенту препараты группы b порекомендуете то хуже не будет то есть

снимаем основной следим за питанием если можно корректируем какие-то хронические

заболевания которые лежат в основе образования этих оксалатов значит при

если есть определенные проблемы там еще нужно скорректировать

уровень жиров и нужного рекомендовать диету с низким содержанием жира

но обратите внимание именно с низким содержанием жира насыщенных жиров то

есть не не мы мы рекомендуем например оливковое

масло и красную рыбу жирную а вот все остальное нужно убирать

таких мясо сливки и так далее вот это вот то есть тут 2 2 категория продуктов

с насыщенными жирами жирными кислотами и с ненасыщенными не

раз ищи на рекомендую насыщенные убираем и как еще можно убрать ту же

гиперкальциурия здесь можно назначить такое диуретик как

люди у речки тиазида они будут способствовать с одной стороны повышению

как подавление да то есть мы как бы кран открываем и

вымываем все это дело все эти кристаллы вообще при мочекаменной болезни очень

часто рекомендуется употреблять не менее двух

а то и трех литров в сутки с тем чтобы увеличить диурез потому что увеличенный

diaries он как бы промывает если так вот по народному обращаться да промывают

почки что нужно запомнить для экзамена нужно

запомнить первое что кристаллы матче

что оксалат кальция образуется при любой ph при любом ph мочи

что фосфаты кальция образуется при прялка алкогольный дома чем при

повышенном ph и мы соответственно будем на обороте окислять нужно обязательно

заполнить форму кристаллов потому что на это вам будут ориентироваться по этому я

вам в фон формы выписываю как бы вот схемкой

значит вот это вот это дигидрат а вот это это моногидрат поэтому они

такие разные вот нужно хотя бы вот эти две формы запомнить потому что они чаще

всего встречаются лишь нужно запомнить что оксалат кальция и тааля конвертик

оксалат кальция конвертик как и поехали дальше следующее

кристалла образуется в щелочной моче щелочной позже здесь выписала но это

больше для врачей клинической лабораторной диагностики с тем чтобы они

сопоставляли сходится у них не сходится да если у них plush матче 1 а камни они

видят другие туры нужно задуматься все ли у них правильно работает потому что

мы с этим сталкивались что нам выдают не соответствующие ph

соли вот этот вот этот тип камней он этот тип кристаллов он очень такой яркий

и его хорошо запоминают это триппер фосфат и вот эту вот форму называют

формы гробика форма гроба а форма крышки гроба и так далее на самом деле конечно

заболевание не такого уж и страшная но тем не менее нужно его запомнить

во-первых запоминаем что образуется они при щелочной реакции мочи соответственно

это порядка 10 15 процентов пациентов на рентгене эти камни мы видим также как

оксалаты то есть и слегка если это это я напоминаю это

кристаллы в осадке мочи которые мы видим под микроскопом но эти кристаллы могут

организовываться в камне да то есть как бы камень который мы видим на рентгене

это последствия по сути вот этих вот длительного нарушения метаболизма и

длительного длительного процесса .

поэтому мы должны знать что вот эти если камни имеют природу триппер фосфатов там

и на рентгене их увидим и по частоте они стоят на втором месте каков механизм

образования здесь играют роль определенные бактерии которые

продуцируют uri озу и вот здесь я представляю списка этих бактерий которые

нужно запомнить обязательно это просто usb чудом о нас клипсе елось и рация и

энтеробактер и протас я выделил жирным светом он чаще всего будет встречаться

нас от сразу наводит на что что в план лечения буду творить

определенные типы антибиотиков которые будут покрывать вот этот провод уста

поэтому на это обратите внимание плюс мы можем использовать

ингибиторы вариации мы их как бы используем на фоне как раз антибиотика

лечение чтобы затормозить тот процесс который уже ночь и

в качестве ингибитора уреазы мы используем от цвета гитарах самую

кислоту это тоже нужно будет запомнить про

гробике запомнили значит гробике proteus конвертики это оксалаты и

это большей степени диета но и множество хронических заболеваний которые могут

лежать в в основе следующий камни вы можете

видеть в при кислой реакции мочи ph от пяти до шести до шести с половиной для

экзамена можно не запоминать вот мочевая эти слова кислота и и

подлость заключается в том что эти камни рентген

мы на рентгене не видим не видим поэтому и существует у нас узи все остальные

методы диагностики потому что к сожалению не все мы можем поймать на

рентгеном хорошо мочевая кислота еще интересна тем что

формы и кристаллов совершенно разнообразные это какие-то непонятные

формы кристаллы это вот такие вытянутые это виде ромбиков в виде гантели

заостренные это зависит от реакции среды если очень

резко кислая моча тут то будут и такие заостренные но чаще всего вот схемка то

есть обращайте внимание на то что я желтым рисую потому что если вдруг на

экзамене у вас выходит вам говорят про конвертики вы говорите

что это оксалаты если вам говорят про крышку гроба вы

говорите что этот ripper фосфаты если вам говорят про ромбики то вы говорите

что это мочевая кислота понятно то есть вот на эту форму на нее

это просто чая самая часть встречающийся форма для врачей лабораторной

диагностики конечно нужно знать все формы потому что они будут все это

видеть и еще нужно знать что есть ураты а ну это как бы тоже в пури нам все

относится да то есть это все тоже самое но фактически они являются морскими

солями мочевой кислоты вы можете увидеть вот такую картину то есть вот кучу-кучу

кристаллов а там еще мучать так вот это все будет мочевая кислота

то есть вам не принципиально разделять мочевую кислоту и ураты потому что

вам главное сообщить что обнаружены соли мочевой кислоты

почему же может возникать возникая образовываться вот эти кристаллы

ну во первых это может быть первичная гиперурикемия естественно это мало сок

повлиять не можем там есть определенные препараты да то есть или диета с низким

содержанием белка или если это например какая то подагра

вторичная гиперурикемии подагра мы можем использовать аллопуринол с тем чтобы

облегчить жизнь пациенту но дело в том что поиск обширнейшей это и какие-то

заболевания связанные с увеличением количества клеток крови тоже полетит

имели и химия это может быть проблема обширного поражения легких то есть опять

же сик вам пациент поступил в той же пневмония долевая пневмония например и

вы у него обнаруживать и кристаллы мочевой кислоты может быть это и не ни о

чем не говорит поэтому здесь осторожны да то есть соотноситесь тем с чем у вас

пациент прибыл жар имеется ввиду что это не жаркая погода а именно жар вот

искусственный такой который в природе не бывает и которому человек подвергается

перманентно то есть например тяжелые условия труда какие-нибудь там

раскаленные печи и так далее но и потребление большого количества мяса

поэтому мы собственно этим мы пациента мы рекомендуем диету с низким

содержанием белка про форму я уже сказала да то есть там

разнообразный совершенно это вот все абсолютно вот эти все кристаллики это

все мочевая кислота наиболее

наиболее часто встречаемые their big но бывают и формы

что вы аморфный здесь значит что мы можем еще рекомендовать пациенту мы

можем пытаться так как они образуются именно в кислой моче то мы можем

пытаться поднять ph мочи то сделать ее более щелочной как мы можем это сделать

но назначаются и тот же бикарбонат натрия цитрат натрия

цитрат калия и вот есть еще такой диуретик от этого зла lamide он такой

слабенький то есть у него и эффект диуретические слабенький но все-таки нам

опять же это помогает до промывать вот эти все почечные

и мы чтож некие так далее а с другой стороны он еще ингибирует фермент

карбоангидраза и увеличивает экскрецию с матча

определенных йонов того же там натрия и калия бикарбоната и вот вот этот

бикарбонат он повышает вызывает повышение ph мочи и нам как раз это и на

руку то есть мы с одной стороны немножко открываем кран с водой слабым

диуретическим эффектом а с другой страны защелачивании мочу и

таким образом вечем пациент и последний вид камней которые имеют

наиболее из тех которые мы находим чаще всего и

те которые имеют клиническое значение потому что есть еще коли стала которые

просто образуется из-за того что моча долго стояла в лаборатории и долго не

могли как-то там продиагностировать посмотреть и так далее поэтому

естественно когда мне врач на программ диагностики пишет она на охлаждение этих

кристаллов мне честно говоря нет никакой информации несет скорее ему

нам подумать о да как когда он там свою работу выполнять итак это кристалла

цистина цистин хорош тем что у него четкие вот эти вот кристаллики особо

другой форме они существуют это вот этот шестигранник есть цистин у рея первичная

что вот это вот такое qual первичная цистин урия то опять же наследственные

аутосомно-рецессивный заболевание когда нарушен мембранный транспорт

определенных аминокислот таких как 6 на уровне тина

аргинина и лизина дело страшный замет может всплыть

поэтому я оставила сокращение от английского до цистин орнитин аргинин и

лизин и все это вместе составляет английское слово как уголь до уголь то

есть нужно запомнить цистин уголь и если у вас спрашивают про

цистин урию первичную то вы знаете обмен каких аминокислот наружу спросите а

а зачем нам это зачем нам нужно знать вот эти вот вот эти аминокислоты

перечислять дело в том что диагноз первичный цистин uri и он как

расставится по повышенной концентрации цвести на визин аргинина я retina в моче

и в крови и не генетикой а вы можете в принципе заказать

все равно и скорее всего будет не в вашей лаборатории потому что это

который не обладают большинство blood лабораторий делать но тем не менее это

дешевле чем тоже генетика что можно что еще можно сказать про цистин урию

первичную есть гомозиготные есть гетерозиготна и вот гомозиготы все плохо

там заболевание развивается уже в детстве

к пяти годам но уже приводит к поражению почек виде интерстициального нефрита то

есть там на самом деле особых проблем с диагностикой не будет уже ребенок будет

понятно да и уже там десять раз проверен просмотренные неоднократно найдено вот

эти вот кристаллы но есть другая группа пациентов которые являются

гетерозиготными и вот гетерозиготы они без симптомы и у них может вот это вот

периодически возникать микро гематурия то есть это та гематурия

которая не видно глазу и если пациент вот ну так получилось чем она

периодическая вот получилось что никогда у него не диагностировали эти эритроциты

в моче а теперь раз и вам повезло фильтрации это и вот пожалуйста

кристалла и вы в принципе можете попробовать

подтвердить диагноз первичный силу ли я должна сказать что зарубежных учебниках

любят спрашивать про тест который называется то есть бренда

от английского слова бренда это этот тест который подразумевает

определенные анализ мочи то есть там берется 35

миллиметров матче к нему добавляется два миллилитра 5 процентного раствора

цианида натрия все это дело оставляется на несколько минут там порядка 5 10 и

потом добавляется несколько капель раствора nitro pro сида натрия и

соответственно если моча содержится steam то появляется пурпурно

красное окрашивание и вот этот тест вы должны запомнить то есть брандо бренда

или тест он ещё называется она не трусит натрия то есть вот как-то так и в

иностранной литературе обозначают вы должны знать что такое тест существует

но проблема с этим тестом какая вот например гетерозигот по 6 0 и не

первичной если они сейчас не в остром вот если не сейчас нет проявлений вы не

найдете то есть он довольно часто дает ложно отрицательный результат у него по

моему чувствительность около семидесяти процентов то есть вы можете не получить

положительного результата есть в жизни он на самом деле практически не

используются там концентрация цистина должна быть более 315

миллимоль по если в перерасчете на креатинин брать то есть это довольно

внушительная цифра и вы можете пропустить такого больного поэтому для

жизни вы должны знать что этот тест особо не используется но для экзамена вы

должны знать что существует такой тест бренд и про него вспомнить бренд систем

шестиугольники но помимо систему рей первичный есть еще вторичные

она возникает ну правда на тоже редко и значит это цирроз печени или болезнь

вильсона-коновалова то это мы тоже должны знать ну там тоже

разрушение печени поэтому особых проблем запомнить не будет но так как цирроз

печени встречаем мы не так часто и болезни вильсона-коновалова еще реже то

соответственно и пациентов таких вы будете редко видеть

поэтому найти кристалла цистина хотя это клинически значимых кристаллы и

в общем то вы должны они узнать ну в общем их найти еще должно повезти что

какое лечение назначать при этом нужно увеличить диурез до трех литров это

рекомендация до соответственно больше потребление жидкости может быть

назначение диуретиков и повышение ph мочи и здесь опять те же

самые методы бикарбонат натрия цитрат натрия цитрат калия и отсюда залами

но это что касается лечения вот если мы ловим на этом этапе как бы длительное

лечение это лечение которое не подразумевает

извлечение камня это как бы профилактика в большей степени все что мы сейчас

оговаривали а вот когда мы пациента получаем уже вскоре в почечной коликой

то тут уже вопрос что нам делать на самом деле большинство камней выходит

сами ничего мы не можем не делать вообще пациента может конечно его пугает боль

его иногда пугает кровь матче ну на самом деле камень просто выходит и

дальше все заключается в профилактике для этого пациента мы конечно должны

посмотреть нет ли у него каких-то крупных больше более образования и дата

в том же почечные лоханки мы обязаны все это проверить но дальше дело будет за

пациентом если камень небольшой до пяти миллиметров мы его нашли и моему увидели

то все что мы предлагаем пациенту это на самом деле

против нестероидные противовоспалительные препараты и это на

самом деле нужно просто для снижения боли насчет спазмолитиков только тоже

например drotoverin в россии его используют очень часто

во всем мире его и где-то использует где-то не использует

на сегодняшний день рекомендация такая принципе вы можете его дать потому что с

одной стороны вот представьте вот здесь у вас камень и вы как бы расслабляете

мускулатуру определенные там сфинктеры тоже есть и вы как бы его расслабляете с

одной стороны и камень вроде как должен отпустить то есть вы стараетесь снять

боль пациенту спазмолитиков но вы должны понимать что спазмолитик снизит

перистальтику и поэтому камень будет выходить гораздо дольше то есть вы

продлите мучение пациенту насколько управляете это уже вопрос на вы

исправляете поэтому спазмолитики вопрос спорный

поэтому здесь стоит вопрос и на экзамене я бы не рекомендовала отвечать

спазмолитики отвечайте нпвс или при сильной боли если боль действительно

выражена вплоть до года и так далее то это опиаты

но это уже относится скорее к осложнению камней

поэтому ну мы сейчас еще тоже это может быть проговорим так хорошо значит и

когда боль стихает то есть боли она появляется пиками то есть раз пациенту

стало хуже потом ему баб полегче полегче полегче потом опять боль усилилась и так

на протяжении многих часов до пока этот камень не выйдет вот когда боль стихает

вы назначаете усилием сильное потребление жидкости зачем вы создаете

набор этой самой жидкости на пике более

конечно не надо ничего по центру давать его и вырву

сможет ли мой плохо и вы как бы усиливается можете усилить спазм тем

самым все бы ничего мы бы так будут обезболивающими подавали бы пациенту

куда там сделали бы ему диагностику сказали внуками небосвод лежите

отдыхайте пусть выходит но дело в том что есть камни тяжелой вот здесь

например на к-т мы видим карни в почечных лоханках

например эти камни не выйдут никогда и есть определенной ситуации при которых

мы обязаны вести себя совершенно по-другому значит во первых когда вы

дело если вы назначаете узи то вы обязательно должны посмотреть сколько

почку пациента потому что если у пациента одна почка и там камень то нам

нужно нам нужно что-то сделать с этой ситуации нам нужно к скорейшему придем

капитализации что такое как капитализация мы вставляем проводим вот

так вот катетер извне да под подводим его как бы сюда за камень если у нас это

получается если получается протиснуть катетер между камнем и стеночка

мочеточника там его все все это дело подводим к почечной лоханки зачем чтобы

нет ни было закупорки не было гидронефроза чтобы не было во первых

этой боли снижает а во вторых это и осуществляется отток мочи адекватный

если у пациента одна почка от рождения это кстати не такая большая редкость от

действительно встречается если одна почка и мы ей на данный момент рискуем

вот чтобы этого не было чтобы почка функционировала нормально мы проводим

капитализацию если не проходит контента не мы не можем его

против протиснуть то тогда процедура более инвазивная более серьезно и это

через кожная непростом а то есть как вы видите мы проходим с моей коже мышц егор

через почку с тем чтобы вставить катетер в лоханку конечно это более серьезная

операция нужно понимать что к ней должны быть да там серьезные показания если

другие ситуации когда мы предлагаем пациенту капитализацию если поднялась

температура нас это беспокоит если у пациента сильная боль которая требует

опиатов и так далее там это же требуем капитализацию почему на самом деле я

хочу сказать что почка она и сама все не болит там нечему болеть

болит капсула почки при растяжении ну мочеточник понятно да то есть когда там

камень протискиваться так далее но в основном боль у нас из-за того что

раздувается капсула почки а капсула почки раздувается тогда когда не может

пройти матча возникает от телкой тогда и тому подобное то есть мы переживаем за

почку если у пациента серьезная полезной у него там может быть серьезные проблемы

ну и плюс это его подвергает определенному стрессу все это дело

усугубляется спазмирования поэтому нам важно в этой ситуации снизить

максимально боль если боль очень тяжелое это мы применяем опять опиаты ну и

предлагаем как капитализацию и еще у нас проблема с беременными дело в том что у

беременных пода влиянием гормонов в принципе априори многие сфинктеры в

организме они расслабленном состоянии им источники мы например можем увидеть в

расширенном состоянии и мы не знаем мы увидим расширен и мочеточник но мы не

понимаем это из-за вот из-за мочекаменной болезни или это результат

влияния гормонов поэтому здесь довольно сложно но если у беременной поднимается

температура то мы предлагаем капитализацию но это конец крупные камни

крупные камни это те которые находятся в почечных лоханках это те камни которые

более двух сантиметров которые смогут за спрячь ну то есть они мне проходит через

мочеточник и так далее мы для них вообще другое какое-то должны предложить

решение что для них предлагаются естественно вот такие камни коралла

видные мы извлекает только хирурги то есть это

рассечение всего и вся эта такая полостная операция скажем там и

вытаскивание этих камней если ко мне ну скажем так вот они просто крупные но это

не коралл обидные то мы можем предложить через кожную не пора ли тут они как это

делается ну подводится определенным датам прибор и соответственно мы

разрушаем дробим этот камень который находится в почте на хаханьки давайте мы

посмотрим на другому слайде вот например вот этот камешек

вот он довольно большое он не выйдет у пациента соответственно вот этот то мне

нужно дробить он не пройдет именно поэтому есть и

другие техники мы ничего не ждем уже мы этот памятками может попробовать

раздробить и он может попробовать уже самостоятельно выйти через через

мочеточник через кожные нефрэктомия такая серьезная на самом деле процедура

потому что это должен делать профессионал там есть определенные риски

и поражения самой почки когда камень находится точно ночной лоханки поэтому

здесь очень много но и хорошо если камень можно до него добраться и до

урологические то есть вводится трубка через соответственно через все весьма

мускатный канала до через кучу пузырь как вот этот контент он подводится к

определенным к месту камня и собственно дробится на дробиться и выводится как

песок ну и даже самим аппаратом можно иногда камень подцепить есть он застрял

он был крупный но в принципе протащить то его можно и там фактически на самом

аппарате есть как как щипцы такие и если камень позволяет его конформация да вот

его строение его форма его размер позволяет то мы его можем подцепить и

вытащить то есть его даже дробить ни на есть принципе процедура литотрипсии и

нужно не забывать до что после того как мы достали этот камень

мы пациенту рекомендуем все эти методы которые я перечислил то есть мы должны

посмотреть осадок матчем и по должны определить природу камней

но в любом случае пациент должен всю жизнь следить за собой что у него там

было не так как он до такой жизни докатился есть определенные народные

методы ими не надо пренебрегать влечение почему потому что очень многие препараты

мы в принципе получаем из растений поэтому любые вот эти вот сборы трав

которые они в аптеке продаются они действительно эффективны вот эти сборы

они во-первых улучшают кровоснабжение почки и немножечко помешает diaries

поэтому это не навредит но и должно входить как бы фоновое лечение пациента

постоянно то есть помимо мы не исключаем другую терапию сети например у пациентов

подагра ему нужен аллопуринол то конечно мы будем аллопуринол ему назначать если

ему нужно за щелочи вать мочу там и соответственно будем ему

предлагать те диуретики которые за щелочи вают мочу но и напитки вот такие

они тоже должны входить в рацион пациента во-первых те же например цветки

ромашки они тоже определенным образом защищала человек мочу

поэтому рекомендую мы не стесняемся это я народные поставила в кавычках потому

что именно в этой ситуации это действительно эффективно сюда входят

листья толокнянки листья крапивы двудомной цветы ромашки вести плоды

брусники это особенно это вообще recommend

улица беременным и детям до то есть морси всякие в бруснике

и листья и плоды земляники тоже то есть вы не точно не навредите и это

действительно помогает на этом все

оказалось определенная диагностика а именно им лабораторная диагностика

неорганизованно осадка мочи то есть посмотреть какие кристаллы существуют

какое значение они несут и какое лечение мы должны в зависимости от этого

назначить по имени именно поэтому мы решили сделать лекцию и эта реакция

будет полезна как для врачей общей практики и ты так и для врачей

лабораторной диагностики скажу сразу я не все кристаллы рассматривал я

рассматривал кристалла наиболее значимые и те которые входят в экзамен и так что

такое уролитиаз если попроще тает камни в почках

да то есть все мы примерно быть раз жизни либо слышали либо сталкивались с

этим и вот клиническая картина этого заболевания на самом деле бывают разные

связанных с тем где находится камень какого он размера как он расположен и

так далее если классифицировать вот именно к по расположению камня в путях

то если камень находится в мочеточнике то мы видим вот эту типичную картину

который называется почечная колика да то есть когда прихожу прихватил бок болит

бок который отдает в паховую область это может быть половые губы половой член

и так далее то есть не в ногу обратите внимание потому что у меня были пациента

которые настаивали что у них камень в почках на самом деле у нее был

корешковый синдром типичный как отличить почечную колику от корешкового синдрома

корешковый синдром так или иначе зависит от положения пациента то есть принципе

может пациент найти то положение в котором полегче

камень в мочеточнике он не никак не облегчается то есть это боль

сильная резкая и она длится там на протяжении нескольких дней может быть

вплоть до повышения температуры и так далее пока этот камень проходит через

мочевые пути но как бы пациент не сел не лег не встал

боль будет довольно сильный корешковый синдром конечно тоже не всегда

облегчается с положением тела потому что бывает что там у воспаление которые

соответственно поджимает этот корешок и пациент настаивать на том что нет ему

никак не легче но для например экзамена у вас будет сутки подсказка

камень в мочеточнике не облегчаются положением корешковый синдром

если там пациента как-то положить посадить то в принципе можно облегчить

боль если камень находится в почечные лоханки и то есть он еще не втиснулся

вот в этот узкий и мочеточник то конечно это в большей степени тянущая боль в

пояснице она будет такая невнятная и иногда

сопровождается подъемом температуры поэтому ее на

практике довольно сложно дифференцировать от того же например

пиелонефрита но к счастью у нас есть узи и мы в общем то можем с помощью узи

довольно быстро все это отдифференцировать

камни почечные лоханки они встречаются нечасто поэтому

в общем чаще всего мы встречаемся с почечной коликой когда болит в области

поясницы в подробной области да то есть и все это отдает вниз в паховую область

еще раз напоминаем если камень уже прошел и оказался в почечным пузыри в

мочевом пузыре что может произойти он там раздражает определенным образом

поверхности и мы видим все симптомы цистита то есть тогда когда пациент

отмечают это жжение неудобства вроде как он что значит вот эти цинизм и то меня

этом это вроде как позывы на мочеиспускание на просто и на самом деле

мочевой пузырь раздражен вроде бы позывы есть а выходит там немного да то есть

мочи особыми ну нету и пола теория это когда часто ходит в туалет то есть это

обратить внимание полиурия до пола теории

частые походы в туалет здесь тоже нам приходится дифференцировать с циститом и

у мужчин иногда с простатитом но например если мужчины жалуются что у

него и почка что-то там вот вот с одной стороны и там как-то его беспокоит что

то какие то боль и непонятные не могут быть не сильно вырежи

жены при этом у него есть вот эти вот позывы частых же ней так далее то

довольно часто это именно камни которые проходят дело то что камни бывают

маленькие они могут не вызывать серьезные почечные колики не застревать

мочеточники но при этом царапай да то есть они процарапываю определённым

образом пути и доставляют пациенту какие-то неудобства

если почечных колик ярко выраженное и то мы можем наблюдать даже картину

тошноты и рвоты и так далее ярким симптомом большого камня может быть

гематурия которая видна глазу то есть пациент может пожаловаться на то что у

него в моче кровь он увидел матчу в моче кровь и тут тоже нужно обратить внимание

есть например на том же экзамене иногда осваивают задачки вот именно гематурия

которая макроскопическая то которую видно не вооруженным глазом если это

гематурии не сопровождается никакими симптомами со стороны мочеполовой

системы то нас это наводит на мысль об онкологии мочевого пузыря

а вот если пациент говорит о том что да у него как бы симптомы цистита или у

него почечная колика тоже то гематурия видно которую видно глазом собственном

говорит о том что его корнях где-то там в почках но боль про то что

боль нее зависит от положения я уже в принципе заикнулась

и как же мы будем вести такого пациента нам предлагается в первую очередь это

рентген вот здесь нас ним очках вы можете увидеть вот например камешек то

есть вы должны знать как это все выглядит для хотя бы для того же экзамен

вот корешок камешек может уже находиться внизу

камешек может находиться в почечного какие то есть вот этот камень он выйти

не может он крупный рентген это быстро просто но есть у него одна проблема

порядка 10-15 процентов камней а это камни мочевой кислоты они на рентгене не

видны к сожалению то есть ну вот прозрачные не хотя клиника есть в этой

ситуации нам может помочь кузе и мы кстати говоря чаще всего все таки

предпочитаем узи и рентген а потому что уже видит ко мне абсолютно все то есть

вот вы здесь вот вы можете увидеть мы помним что на узи

какие-то твердые твердые тела начну а границы этого твердого тела мы

увидим усиление сигнала это возврат того же сигнала а за ним будет

акустическая тень так называемая в данном случае камень находится в

почечной лоханке

есть и другие методы значит но проблему узи она но для нас какая дело в том что

мы можем видеть ко мне на узи поймать только те которые находятся в почке

рядом с почкой верхней части те которые в мочевом пузыре все что

находится вот в этой средней трети она к сожалению но у зимы мы его не можем

видеть там очень много помех и труднодоступно то есть как бы здесь к

сожалению вот эта зона она проваливается поэтому

рентген рентген мне помог узи или наоборот

узи зависимости от того что доступны вашим в вашем случае узи или рентген

сделать есть конечно же и методы более современные

и был метод но он есть урография сведение с внутривенным введением

йодного контраста но тут проблема да во первых это

внутривенно ввести контраст контраст на определенный аллерген то есть если у

человека проблемы с аллергией если у него есть аллергия на контраст мы не

можем провести эту процедуру процедура инвазивная процедура с нагрузкой на

щитовидную железу и тогда и тому подобное хотя в этом случае мы прекрасно

можем например контрастировать какие-то вещи которые мы не можем видеть на том

же вузе до в данном случае мы видим расширенную лоханку здесь мы видим

нарушение прохождения то есть тут видимо как раз и есть этот камень и закупорка

то есть хороший метод но очень много проблем связанных именно

с побочными эффектами со сложности проведения процедуры и на сегодняшний

день это для экзамена важно золотым стандартом является к той без контраста

потому что к тайнам прекрасно дает картину ко мне все твердые они все будут

ярко белыми это для вас подсказка на случай если вас там будут просить

дифференцируем пример с той же онкологии вы должны знать как выглядит что-то на

кота в разных ну то есть

надо посмотреть несколько снимков до чтобы понять как где искать этот камень

вот как в данном случае вот допустим почечной паренхиме у нас ее структура my

не изменена а в данном случае мы четко видим коми и

по стандарту сегодня как-то считаются таким золотым стандартом диагностики но

вы должны конечно понимать что коты далеко не везде есть

коты это дорого коты это долго поэтому каким бы золотым стандартом это не было

все таки это довольно проблематично и в первую очередь мы используем узи и

рентген но на этом диагностика у нас не

заканчивается дело в том что найти камень мало нам нужно понять что за

субстрат да как лечить пациента что что вообще почему пациента образуются эти

камни потому что это определенное нарушение метаболизма и вот тут на в

помощью лаборатория и сейчас и это самая сложная часть лекции потому

что это все нужно каким-то макаром запомнить значит первое что камни

делятся по в зависимости от того какой ph

имеет матча дело в том что есть камни которые организуются вот как бы при ph

мочи например от обзорной да то есть низком ph есть те которые формируются

наоборот при о колодой мочи и нам это важно потому что влияя на plasma чему в

принципе можем влиять на формирование камней поэтому в принципе изначально все

камни делятся в зависимости от ph мочи подвох в том что есть такие кристаллы

которые формируются при любом ph мочи вот это вот в данном случае соли кальция

на их кстати большинство то есть вот 55 шестьдесят процентов пациентов которые

имеют какие-то проблемы даст осадком мочи у которых мы видим кристаллы они

имеют именно оксалаты кальция и вот здесь нужно немножечко углубиться в

биохимии значит первое что мы видим ph все равно какой то есть на самом деле

там и кислое и щелочная и нейтральная матча все равно оксалаты будут

формироваться только схема формирования этих оксалатов она у всех разная бывает

что у человека есть гипер концы кольца улья

гиперкальциурия то есть повышенное выделение кальция с мочой

причем идиопатическая то есть мы не знаем почему так происходит бывает

гиперкальциурия вторичная то есть тогда когда кальция много в крови

гиперкальциемия а вот причины гипер концами и еще нам предстоит выяснять

конечно это бывает на фоне гиперпаратиреоза первое это бывает на

фоне онкологии ингала онкологию искать очень тяжело да то есть вот вопрос где

почему у нас гипер гиперкар цене есть синдром кушинга есть и другие

заболевания которые приводят к повышению кальция в крови и в результате пчел

перманентной нужно понимать что это не разовая какая-то вещь и соответственно

это гипер таль как 7-я приводит к тому что кальций в больших выходит в почки и

участвуют в формировании этих камней есть и другой механизм это гибер улик

azure я она есть первичная и есть в результате того же диабета или например

в результате перенесенного тяжелого инфекционного заболевания поэтому вы

должны понимать что если у вас пациент например

который поступил именно инфекционный да и потом в анализе мочи у него

обнаруживаются какие-то оксалаты может быть и не имеет смысла обращать на это

внимание на то есть как бы можно на всякий случай сделать тот же рентген

посмотреть нет ли камней но в целом скорее всего это последствия вот этому

тяжелого инфекционного процесса ну и плюс после обильного поедания до вот

этих вот пуринов в диете те же белки и определенные определенные продукты

которые мы сейчас с вами обсудим все это дело в итоге приводит к тому что

огромное количество кальция входят в мочу и может приводить к транзиторных

вот этому появлению солей кальция хорошо это это мы разобрали три варианта

образования солей кальция соли кальция они еще на самом деле

подразделяется на оксалаты и фосфаты и вот для фосфатов вы видите для него

например важно повыше повышенной опасности алкалоз то есть в этом с в

этой ситуации мы наоборот пациенту будем рекомендовать окислять мочу хотя она и

так должна закисляется это нормально и как бы явления когда у нас матча

немножечко кислая соответственно нужно смотреть почему у пациента

что у пациента так с метаболизмом почему у него алкалоз в моче да то есть если у

него повышенный page нужно смотреть корректировать таких пациентов порядка

10-15 процентов вот здесь я выложила фотографии на самом деле в принципе

везде используя фотографии первое черно-белая это наиболее

распространенная мочевой аппарата в россии или столь же вот он у него есть

как бы альбом находок до которые можно у нее найти и у него вот так вот

представлены фотографии тех кристаллов которые можно чаще всего находится матче

пациент желтеньким я рисую основную схему которую нужно запомнить

а вот это вот это из атласа который был там на первой страничке я его рекомендую

к приобретению там хотя бы можно что-то почитать единственное что это все-таки

для врачей лабораторной диагностики поэтому там ничего не будет лечение так

далее тому подобное но очень полезно иметь эту книгу с тем чтобы

ориентироваться в том что вам выдает лаборатория но и в конечном счете если

вы знаете что вы хотите получить от лаборатории вы можете всегда в

направлении это пометить вопросы какие-то задач позвонить и в общем очень

полезно разбираться в том в чем что делает лаборатории теперь давайте

рассмотрим вот эти вот варианты солей кальция особенно нас интересуют

оксалаты потому что их конечно большинство дело в том что не только

кальций приводит к образованию тех камней

но нам еще нужны оксалаты и вот эти оксалаты они могут появляться в моче по

двум причинам основным это первичная генетическая гипера косоуре я и

вторичная гипер акса лурия вот у нее уже как бы гораздо больше причин

первичные кипр и акса лурия это наследственная вот особенно рецессивные

заболевание как которая возникает в результате недостаточности определенного

фермента но если вам интересно то это ферментом пакета глупо рад black sea

later король и газа

то есть если сократить то это альфа к ggk

ну может всплыть где-то на экзамене до соответственно мы должны знать чем

связанных гипер акса урии первичная но чаще конечно мы сталкиваемся с вторичный

и вот здесь причин гораздо больше это и то же самое вегетарианство без

потребления молока и кальция и то есть тут причины две там с одной стороны

дефицит b6 возникает с другой стороны дефицит кальция ну в общем то такой

довольно сложный механизм но вы должны поинтересоваться у пациента его диете и

обратить внимание на пожилых пациентов потому что довольно часто у них как раз

проблемы с питанием наблюдается не потому что они викторианским выбрали как

стиль жизни а потому что просто либо проблемы с зубами пищеварением либо

проблем с деньгами и так далее поэтому здесь нужно поинтересоваться бывает что

влияет плохое вся сани жирных кислот это фактически все расстройства питания это

все проблемы с кишечником эта вся мальабсорбции тогда и тому подобное да и

в том числе если у пациента например удалён желчный пузырь и у него есть

определенные проблемы с или было зарегистрировано желчекаменной

болезни и вы должны уже здесь для себя галочку поставить потому что желчь это

необходимое вещество для эмульгирования жиров и соответственно если у пациента

есть какие-то проблемы с холециститом это и так далее тому подобное то есть в

анамнезе это пометочка то может быть у него есть проблема со всасыванием жирных

кислот и на вот этом фоне развиваются уже камень

витя здоровую почку нужно помнить что есть некие некоторые проблемы с

употреблением этиленгликоля это антифриз то есть если лицо определенные то есть

определенные наружности вы видите призываю симптомы

что ему очень важно пребывать в определенном состоянии неважно даже что

так или иначе мы можем вот впоследствии увидеть то есть мы его откачаю после

этиленгликоля но и формирование оксалатов мы тоже увидим если пациент

принимает витамин c в высоких дозах это тоже может повлиять хронически

хроническая почечная недостаточность тоже нужно пациента проверять но на

самом деле очень часто бывает так что пациент потребляет какие-то продукты

богатые щавелевой кислотой и вот здесь вот обратите внимание вот сюда вот

выложу да это входит план лечения то есть нужно исключить продукты которые не

только богатую к салату и мы которые могут превращаться в оксалаты основные

группы продуктов это шоколад какао соответственно крепкий чай нельзя

цитрусовые очень много из зелень нельзя то есть это укроп петрушка щавель и

шпинат я здесь не все стало стала включать да и довольно многие овощи

свекла помидоры те же тот же картофель то есть все это должно быть в

очень-очень умеренных количествах и как мы обратили внимание да вот я за

заикнулась еще при вегетарианстве и так далее при вот этих нарушениях питания

там основную проблему составляет дефицит b1 и b6

и вот этим как раз и витамины нам нужно усилить как бы в рационе то есть

включить их тем более что при первичной гипер акса лурье там к ферментам вот

того фермента которая назвала альфа альфа get a good or at кляксе лад

карбоксилаза к корбале газы соответственно является b1 поэтому если

вы добавите пациенту препараты группы b порекомендуете то хуже не будет то есть

снимаем основной следим за питанием если можно корректируем какие-то хронические

заболевания которые лежат в основе образования этих оксалатов значит при

если есть определенные проблемы там еще нужно скорректировать

уровень жиров и нужного рекомендовать диету с низким содержанием жира

но обратите внимание именно с низким содержанием жира насыщенных жиров то

есть не не мы мы рекомендуем например оливковое

масло и красную рыбу жирную а вот все остальное нужно убирать

таких мясо сливки и так далее вот это вот то есть тут 2 2 категория продуктов

с насыщенными жирами жирными кислотами и с ненасыщенными не

раз ищи на рекомендую насыщенные убираем и как еще можно убрать ту же

гиперкальциурия здесь можно назначить такое диуретик как

люди у речки тиазида они будут способствовать с одной стороны повышению

как подавление да то есть мы как бы кран открываем и

вымываем все это дело все эти кристаллы вообще при мочекаменной болезни очень

часто рекомендуется употреблять не менее двух

а то и трех литров в сутки с тем чтобы увеличить диурез потому что увеличенный

diaries он как бы промывает если так вот по народному обращаться да промывают

почки что нужно запомнить для экзамена нужно

запомнить первое что кристаллы матче

что оксалат кальция образуется при любой ph при любом ph мочи

что фосфаты кальция образуется при прялка алкогольный дома чем при

повышенном ph и мы соответственно будем на обороте окислять нужно обязательно

заполнить форму кристаллов потому что на это вам будут ориентироваться по этому я

вам в фон формы выписываю как бы вот схемкой

значит вот это вот это дигидрат а вот это это моногидрат поэтому они

такие разные вот нужно хотя бы вот эти две формы запомнить потому что они чаще

всего встречаются лишь нужно запомнить что оксалат кальция и тааля конвертик

оксалат кальция конвертик как и поехали дальше следующее

кристалла образуется в щелочной моче щелочной позже здесь выписала но это

больше для врачей клинической лабораторной диагностики с тем чтобы они

сопоставляли сходится у них не сходится да если у них plush матче 1 а камни они

видят другие туры нужно задуматься все ли у них правильно работает потому что

мы с этим сталкивались что нам выдают не соответствующие ph

соли вот этот вот этот тип камней он этот тип кристаллов он очень такой яркий

и его хорошо запоминают это триппер фосфат и вот эту вот форму называют

формы гробика форма гроба а форма крышки гроба и так далее на самом деле конечно

заболевание не такого уж и страшная но тем не менее нужно его запомнить

во-первых запоминаем что образуется они при щелочной реакции мочи соответственно

это порядка 10 15 процентов пациентов на рентгене эти камни мы видим также как

оксалаты то есть и слегка если это это я напоминаю это

кристаллы в осадке мочи которые мы видим под микроскопом но эти кристаллы могут

организовываться в камне да то есть как бы камень который мы видим на рентгене

это последствия по сути вот этих вот длительного нарушения метаболизма и

длительного длительного процесса .

поэтому мы должны знать что вот эти если камни имеют природу триппер фосфатов там

и на рентгене их увидим и по частоте они стоят на втором месте каков механизм

образования здесь играют роль определенные бактерии которые

продуцируют uri озу и вот здесь я представляю списка этих бактерий которые

нужно запомнить обязательно это просто usb чудом о нас клипсе елось и рация и

энтеробактер и протас я выделил жирным светом он чаще всего будет встречаться

нас от сразу наводит на что что в план лечения буду творить

определенные типы антибиотиков которые будут покрывать вот этот провод уста

поэтому на это обратите внимание плюс мы можем использовать

ингибиторы вариации мы их как бы используем на фоне как раз антибиотика

лечение чтобы затормозить тот процесс который уже ночь и

в качестве ингибитора уреазы мы используем от цвета гитарах самую

кислоту это тоже нужно будет запомнить про

гробике запомнили значит гробике proteus конвертики это оксалаты и

это большей степени диета но и множество хронических заболеваний которые могут

лежать в в основе следующий камни вы можете

видеть в при кислой реакции мочи ph от пяти до шести до шести с половиной для

экзамена можно не запоминать вот мочевая эти слова кислота и и

подлость заключается в том что эти камни рентген

мы на рентгене не видим не видим поэтому и существует у нас узи все остальные

методы диагностики потому что к сожалению не все мы можем поймать на

рентгеном хорошо мочевая кислота еще интересна тем что

формы и кристаллов совершенно разнообразные это какие-то непонятные

формы кристаллы это вот такие вытянутые это виде ромбиков в виде гантели

заостренные это зависит от реакции среды если очень

резко кислая моча тут то будут и такие заостренные но чаще всего вот схемка то

есть обращайте внимание на то что я желтым рисую потому что если вдруг на

экзамене у вас выходит вам говорят про конвертики вы говорите

что это оксалаты если вам говорят про крышку гроба вы

говорите что этот ripper фосфаты если вам говорят про ромбики то вы говорите

что это мочевая кислота понятно то есть вот на эту форму на нее

это просто чая самая часть встречающийся форма для врачей лабораторной

диагностики конечно нужно знать все формы потому что они будут все это

видеть и еще нужно знать что есть ураты а ну это как бы тоже в пури нам все

относится да то есть это все тоже самое но фактически они являются морскими

солями мочевой кислоты вы можете увидеть вот такую картину то есть вот кучу-кучу

кристаллов а там еще мучать так вот это все будет мочевая кислота

то есть вам не принципиально разделять мочевую кислоту и ураты потому что

вам главное сообщить что обнаружены соли мочевой кислоты

почему же может возникать возникая образовываться вот эти кристаллы

ну во первых это может быть первичная гиперурикемия естественно это мало сок

повлиять не можем там есть определенные препараты да то есть или диета с низким

содержанием белка или если это например какая то подагра

вторичная гиперурикемии подагра мы можем использовать аллопуринол с тем чтобы

облегчить жизнь пациенту но дело в том что поиск обширнейшей это и какие-то

заболевания связанные с увеличением количества клеток крови тоже полетит

имели и химия это может быть проблема обширного поражения легких то есть опять

же сик вам пациент поступил в той же пневмония долевая пневмония например и

вы у него обнаруживать и кристаллы мочевой кислоты может быть это и не ни о

чем не говорит поэтому здесь осторожны да то есть соотноситесь тем с чем у вас

пациент прибыл жар имеется ввиду что это не жаркая погода а именно жар вот

искусственный такой который в природе не бывает и которому человек подвергается

перманентно то есть например тяжелые условия труда какие-нибудь там

раскаленные печи и так далее но и потребление большого количества мяса

поэтому мы собственно этим мы пациента мы рекомендуем диету с низким

содержанием белка про форму я уже сказала да то есть там

разнообразный совершенно это вот все абсолютно вот эти все кристаллики это

все мочевая кислота наиболее

наиболее часто встречаемые their big но бывают и формы

что вы аморфный здесь значит что мы можем еще рекомендовать пациенту мы

можем пытаться так как они образуются именно в кислой моче то мы можем

пытаться поднять ph мочи то сделать ее более щелочной как мы можем это сделать

но назначаются и тот же бикарбонат натрия цитрат натрия

цитрат калия и вот есть еще такой диуретик от этого зла lamide он такой

слабенький то есть у него и эффект диуретические слабенький но все-таки нам

опять же это помогает до промывать вот эти все почечные

и мы чтож некие так далее а с другой стороны он еще ингибирует фермент

карбоангидраза и увеличивает экскрецию с матча

определенных йонов того же там натрия и калия бикарбоната и вот вот этот

бикарбонат он повышает вызывает повышение ph мочи и нам как раз это и на

руку то есть мы с одной стороны немножко открываем кран с водой слабым

диуретическим эффектом а с другой страны защелачивании мочу и

таким образом вечем пациент и последний вид камней которые имеют

наиболее из тех которые мы находим чаще всего и

те которые имеют клиническое значение потому что есть еще коли стала которые

просто образуется из-за того что моча долго стояла в лаборатории и долго не

могли как-то там продиагностировать посмотреть и так далее поэтому

естественно когда мне врач на программ диагностики пишет она на охлаждение этих

кристаллов мне честно говоря нет никакой информации несет скорее ему

нам подумать о да как когда он там свою работу выполнять итак это кристалла

цистина цистин хорош тем что у него четкие вот эти вот кристаллики особо

другой форме они существуют это вот этот шестигранник есть цистин у рея первичная

что вот это вот такое qual первичная цистин урия то опять же наследственные

аутосомно-рецессивный заболевание когда нарушен мембранный транспорт

определенных аминокислот таких как 6 на уровне тина

аргинина и лизина дело страшный замет может всплыть

поэтому я оставила сокращение от английского до цистин орнитин аргинин и

лизин и все это вместе составляет английское слово как уголь до уголь то

есть нужно запомнить цистин уголь и если у вас спрашивают про

цистин урию первичную то вы знаете обмен каких аминокислот наружу спросите а

а зачем нам это зачем нам нужно знать вот эти вот вот эти аминокислоты

перечислять дело в том что диагноз первичный цистин uri и он как

расставится по повышенной концентрации цвести на визин аргинина я retina в моче

и в крови и не генетикой а вы можете в принципе заказать

все равно и скорее всего будет не в вашей лаборатории потому что это

который не обладают большинство blood лабораторий делать но тем не менее это

дешевле чем тоже генетика что можно что еще можно сказать про цистин урию

первичную есть гомозиготные есть гетерозиготна и вот гомозиготы все плохо

там заболевание развивается уже в детстве

к пяти годам но уже приводит к поражению почек виде интерстициального нефрита то

есть там на самом деле особых проблем с диагностикой не будет уже ребенок будет

понятно да и уже там десять раз проверен просмотренные неоднократно найдено вот

эти вот кристаллы но есть другая группа пациентов которые являются

гетерозиготными и вот гетерозиготы они без симптомы и у них может вот это вот

периодически возникать микро гематурия то есть это та гематурия

которая не видно глазу и если пациент вот ну так получилось чем она

периодическая вот получилось что никогда у него не диагностировали эти эритроциты

в моче а теперь раз и вам повезло фильтрации это и вот пожалуйста

кристалла и вы в принципе можете попробовать

подтвердить диагноз первичный силу ли я должна сказать что зарубежных учебниках

любят спрашивать про тест который называется то есть бренда

от английского слова бренда это этот тест который подразумевает

определенные анализ мочи то есть там берется 35

миллиметров матче к нему добавляется два миллилитра 5 процентного раствора

цианида натрия все это дело оставляется на несколько минут там порядка 5 10 и

потом добавляется несколько капель раствора nitro pro сида натрия и

соответственно если моча содержится steam то появляется пурпурно

красное окрашивание и вот этот тест вы должны запомнить то есть брандо бренда

или тест он ещё называется она не трусит натрия то есть вот как-то так и в

иностранной литературе обозначают вы должны знать что такое тест существует

но проблема с этим тестом какая вот например гетерозигот по 6 0 и не

первичной если они сейчас не в остром вот если не сейчас нет проявлений вы не

найдете то есть он довольно часто дает ложно отрицательный результат у него по

моему чувствительность около семидесяти процентов то есть вы можете не получить

положительного результата есть в жизни он на самом деле практически не

используются там концентрация цистина должна быть более 315

миллимоль по если в перерасчете на креатинин брать то есть это довольно

внушительная цифра и вы можете пропустить такого больного поэтому для

жизни вы должны знать что этот тест особо не используется но для экзамена вы

должны знать что существует такой тест бренд и про него вспомнить бренд систем

шестиугольники но помимо систему рей первичный есть еще вторичные

она возникает ну правда на тоже редко и значит это цирроз печени или болезнь

вильсона-коновалова то это мы тоже должны знать ну там тоже

разрушение печени поэтому особых проблем запомнить не будет но так как цирроз

печени встречаем мы не так часто и болезни вильсона-коновалова еще реже то

соответственно и пациентов таких вы будете редко видеть

поэтому найти кристалла цистина хотя это клинически значимых кристаллы и

в общем то вы должны они узнать ну в общем их найти еще должно повезти что

какое лечение назначать при этом нужно увеличить диурез до трех литров это

рекомендация до соответственно больше потребление жидкости может быть

назначение диуретиков и повышение ph мочи и здесь опять те же

самые методы бикарбонат натрия цитрат натрия цитрат калия и отсюда залами

но это что касается лечения вот если мы ловим на этом этапе как бы длительное

лечение это лечение которое не подразумевает

извлечение камня это как бы профилактика в большей степени все что мы сейчас

оговаривали а вот когда мы пациента получаем уже вскоре в почечной коликой

то тут уже вопрос что нам делать на самом деле большинство камней выходит

сами ничего мы не можем не делать вообще пациента может конечно его пугает боль

его иногда пугает кровь матче ну на самом деле камень просто выходит и

дальше все заключается в профилактике для этого пациента мы конечно должны

посмотреть нет ли у него каких-то крупных больше более образования и дата

в том же почечные лоханки мы обязаны все это проверить но дальше дело будет за

пациентом если камень небольшой до пяти миллиметров мы его нашли и моему увидели

то все что мы предлагаем пациенту это на самом деле

против нестероидные противовоспалительные препараты и это на

самом деле нужно просто для снижения боли насчет спазмолитиков только тоже

например drotoverin в россии его используют очень часто

во всем мире его и где-то использует где-то не использует

на сегодняшний день рекомендация такая принципе вы можете его дать потому что с

одной стороны вот представьте вот здесь у вас камень и вы как бы расслабляете

мускулатуру определенные там сфинктеры тоже есть и вы как бы его расслабляете с

одной стороны и камень вроде как должен отпустить то есть вы стараетесь снять

боль пациенту спазмолитиков но вы должны понимать что спазмолитик снизит

перистальтику и поэтому камень будет выходить гораздо дольше то есть вы

продлите мучение пациенту насколько управляете это уже вопрос на вы

исправляете поэтому спазмолитики вопрос спорный

поэтому здесь стоит вопрос и на экзамене я бы не рекомендовала отвечать

спазмолитики отвечайте нпвс или при сильной боли если боль действительно

выражена вплоть до года и так далее то это опиаты

но это уже относится скорее к осложнению камней

поэтому ну мы сейчас еще тоже это может быть проговорим так хорошо значит и

когда боль стихает то есть боли она появляется пиками то есть раз пациенту

стало хуже потом ему баб полегче полегче полегче потом опять боль усилилась и так

на протяжении многих часов до пока этот камень не выйдет вот когда боль стихает

вы назначаете усилием сильное потребление жидкости зачем вы создаете

набор этой самой жидкости на пике более

конечно не надо ничего по центру давать его и вырву

сможет ли мой плохо и вы как бы усиливается можете усилить спазм тем

самым все бы ничего мы бы так будут обезболивающими подавали бы пациенту

куда там сделали бы ему диагностику сказали внуками небосвод лежите

отдыхайте пусть выходит но дело в том что есть камни тяжелой вот здесь

например на к-т мы видим карни в почечных лоханках

например эти камни не выйдут никогда и есть определенной ситуации при которых

мы обязаны вести себя совершенно по-другому значит во первых когда вы

дело если вы назначаете узи то вы обязательно должны посмотреть сколько

почку пациента потому что если у пациента одна почка и там камень то нам

нужно нам нужно что-то сделать с этой ситуации нам нужно к скорейшему придем

капитализации что такое как капитализация мы вставляем проводим вот

так вот катетер извне да под подводим его как бы сюда за камень если у нас это

получается если получается протиснуть катетер между камнем и стеночка

мочеточника там его все все это дело подводим к почечной лоханки зачем чтобы

нет ни было закупорки не было гидронефроза чтобы не было во первых

этой боли снижает а во вторых это и осуществляется отток мочи адекватный

если у пациента одна почка от рождения это кстати не такая большая редкость от

действительно встречается если одна почка и мы ей на данный момент рискуем

вот чтобы этого не было чтобы почка функционировала нормально мы проводим

капитализацию если не проходит контента не мы не можем его

против протиснуть то тогда процедура более инвазивная более серьезно и это

через кожная непростом а то есть как вы видите мы проходим с моей коже мышц егор

через почку с тем чтобы вставить катетер в лоханку конечно это более серьезная

операция нужно понимать что к ней должны быть да там серьезные показания если

другие ситуации когда мы предлагаем пациенту капитализацию если поднялась

температура нас это беспокоит если у пациента сильная боль которая требует

опиатов и так далее там это же требуем капитализацию почему на самом деле я

хочу сказать что почка она и сама все не болит там нечему болеть

болит капсула почки при растяжении ну мочеточник понятно да то есть когда там

камень протискиваться так далее но в основном боль у нас из-за того что

раздувается капсула почки а капсула почки раздувается тогда когда не может

пройти матча возникает от телкой тогда и тому подобное то есть мы переживаем за

почку если у пациента серьезная полезной у него там может быть серьезные проблемы

ну и плюс это его подвергает определенному стрессу все это дело

усугубляется спазмирования поэтому нам важно в этой ситуации снизить

максимально боль если боль очень тяжелое это мы применяем опять опиаты ну и

предлагаем как капитализацию и еще у нас проблема с беременными дело в том что у

беременных пода влиянием гормонов в принципе априори многие сфинктеры в

организме они расслабленном состоянии им источники мы например можем увидеть в

расширенном состоянии и мы не знаем мы увидим расширен и мочеточник но мы не

понимаем это из-за вот из-за мочекаменной болезни или это результат

влияния гормонов поэтому здесь довольно сложно но если у беременной поднимается

температура то мы предлагаем капитализацию но это конец крупные камни

крупные камни это те которые находятся в почечных лоханках это те камни которые

более двух сантиметров которые смогут за спрячь ну то есть они мне проходит через

мочеточник и так далее мы для них вообще другое какое-то должны предложить

решение что для них предлагаются естественно вот такие камни коралла

видные мы извлекает только хирурги то есть это

рассечение всего и вся эта такая полостная операция скажем там и

вытаскивание этих камней если ко мне ну скажем так вот они просто крупные но это

не коралл обидные то мы можем предложить через кожную не пора ли тут они как это

делается ну подводится определенным датам прибор и соответственно мы

разрушаем дробим этот камень который находится в почте на хаханьки давайте мы

посмотрим на другому слайде вот например вот этот камешек

вот он довольно большое он не выйдет у пациента соответственно вот этот то мне

нужно дробить он не пройдет именно поэтому есть и

другие техники мы ничего не ждем уже мы этот памятками может попробовать

раздробить и он может попробовать уже самостоятельно выйти через через

мочеточник через кожные нефрэктомия такая серьезная на самом деле процедура

потому что это должен делать профессионал там есть определенные риски

и поражения самой почки когда камень находится точно ночной лоханки поэтому

здесь очень много но и хорошо если камень можно до него добраться и до

урологические то есть вводится трубка через соответственно через все весьма

мускатный канала до через кучу пузырь как вот этот контент он подводится к

определенным к месту камня и собственно дробится на дробиться и выводится как

песок ну и даже самим аппаратом можно иногда камень подцепить есть он застрял

он был крупный но в принципе протащить то его можно и там фактически на самом

аппарате есть как как щипцы такие и если камень позволяет его конформация да вот

его строение его форма его размер позволяет то мы его можем подцепить и

вытащить то есть его даже дробить ни на есть принципе процедура литотрипсии и

нужно не забывать до что после того как мы достали этот камень

мы пациенту рекомендуем все эти методы которые я перечислил то есть мы должны

посмотреть осадок матчем и по должны определить природу камней

но в любом случае пациент должен всю жизнь следить за собой что у него там

было не так как он до такой жизни докатился есть определенные народные

методы ими не надо пренебрегать влечение почему потому что очень многие препараты

мы в принципе получаем из растений поэтому любые вот эти вот сборы трав

которые они в аптеке продаются они действительно эффективны вот эти сборы

они во-первых улучшают кровоснабжение почки и немножечко помешает diaries

поэтому это не навредит но и должно входить как бы фоновое лечение пациента

постоянно то есть помимо мы не исключаем другую терапию сети например у пациентов

подагра ему нужен аллопуринол то конечно мы будем аллопуринол ему назначать если

ему нужно за щелочи вать мочу там и соответственно будем ему

предлагать те диуретики которые за щелочи вают мочу но и напитки вот такие

они тоже должны входить в рацион пациента во-первых те же например цветки

ромашки они тоже определенным образом защищала человек мочу

поэтому рекомендую мы не стесняемся это я народные поставила в кавычках потому

что именно в этой ситуации это действительно эффективно сюда входят

листья толокнянки листья крапивы двудомной цветы ромашки вести плоды

брусники это особенно это вообще recommend

улица беременным и детям до то есть морси всякие в бруснике

и листья и плоды земляники тоже то есть вы не точно не навредите и это

действительно помогает на этом все