english
chinese
无症状的颈内动脉狭窄在临床上或解剖上表现相似。某些患者尽管颈动脉狭窄的程度逐渐加重，仍然保持无症状，而其他患者则会出现同侧的神经症状，即使狭窄没有进展到更严重的程度。因此，正确评估和管理这些普遍存在的病变的关键是准确地确定其自然病程。在此过程中，应能够回答以下问题：哪些病变会进展到更严重的程度？这种进展发生的频率是多少，严重程度如何？疾病进展是否预示着未来同侧神经事件的发生？然后哪些患者应该接受血管重建治疗？
在中风的预防中，几乎没有比管理无症状的颈动脉狭窄患者更具争议的问题。充分了解无症状颈动脉狭窄（CAS）的流行率和自然病程对临床决策至关重要。
无症状颈动脉疾病的流行率
一般人群
通过双向超声定义的50%以上的直径狭窄的无症状颈动脉狭窄的流行率，在一般人群研究中似乎介于2%到8%之间（表1.1）。尽管这些研究无法直接进行比较，但关于易患风险因素有三点观察结果（表1.2）：
年龄是发生颈动脉狭窄的最强且最一致的风险因素。例如，在Josse等人的研究中，55-64岁患者的无症状CAS流行率为2.4%，而75-84岁患者为6.1%。类似地，在Salonen等人的研究中，54岁患者的无症状CAS流行率为2.3%，60岁患者为4.8%。年龄与动脉粥样硬化的强关系可能是由于多种风险因素的持续暴露的间接表现，以及衰老过程的结果。
性别排名第二，男性患高等级颈动脉狭窄的风险是女性的两倍。这一差异即使在调整了潜在混杂因素后仍然存在，尽管性别差异在较高年龄段有所减弱。性别差异的原因尚不清楚，仅根据激素变化不能解释，因为在HERS研究中，雌激素/孕激素组合并未延缓颈动脉病变的进展。
虽然传统的心血管风险因素（如高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟和生活方式）与较高的无症状CAS流行率显著相关，但这种关联的强度和一致性在不同研究中有所不同。
表1.1 无症状CAS（50%直径狭窄）的流行率（一般人群）
研究 设置 患者数量 年龄（岁） 无症状CAS (%)
Josse 一般人群筛查 526 45–84 2.4–6.1
Salonen 基于人群，芬兰 412 42–60 2.3–4.8
Colgan 健康博览会 348 24–91 4
Fowl 退伍军人志愿者 153 ≥50 6.5
Jungquist 基于人群，瑞典 478 68 5
O’Leary 弗雷明汉研究 1189 66–93 8
O’Leary 心脏健康研究（CHS） 5201 ≥65 6.2
Prati 基于人群，意大利 1348 18–99 2.1
Pujia 退休社区 239 65–94 5
Willeit 基于人群，意大利 909 40–79 5.8
Mannami 自由生活的日本人群
khmer
ការកាត់បន្ថយសារពាង្គកាយក្នុងរន្ធខួរក្បាលនៅក្នុងរន្ធខួរក្បាលដែលមិនមានរោគសញ្ញា មានការប្រព្រឹត្តទៅដោយរបៀបដូចគ្នា ពីទិសខាងនិងរាងកាយ។ អ្នកជំងឺខ្លះនឹងនៅដោយគ្មានរោគសញ្ញា បើមានការកាត់បន្ថយរន្ធខួរក្បាលដែលមានភាពធ្ងន់ធ្ងរ បន្ទាប់ពីការវាយតម្លៃនឹងដំណើរការទៅកម្រិតកាន់តែខ្លាំង ហើយអ្នកជំងឺផ្សេងទៀតនឹងមានរោគសញ្ញាផ្នែកខាងឆ្វេងស្របតាមជំនួសដែលមិនបានបង្ហាញពីការកើនឡើងក្នុងកម្រិតប៉ះពាល់។ ដូច្នេះ កូនតេនសម្រាប់ការវាយតម្លៃ និងការគ្រប់គ្រងការបង្កើនរបស់ពួកគេគឺការបញ្ជាក់ពីប្រវត្តិសាស្ត្រប្រសិនបើការកំណត់ច្បាស់លាស់របស់ប្រវត្តិសាស្ត្រនៃវាត្រូវបានធ្វើឡើង។ ដោយធ្វើការទាំងនេះ ត្រូវតែអាចឆ្លើយតបនឹងសំណួរខាងក្រោម៖ តើមានការកាត់បន្ថយណាដែលនឹងត្រូវបានប្រើកម្រិតខ្ពស់? វាអាចកើតឡើងប៉ុន្មានដង និងចំពោះកម្រិតណា? តើការកើនឡើងនៃជំងឺចាប់ផ្តើមបង្ហាញពីការអភិវឌ្ឍន៍ករណីល្អប្រាំគ្នា?
ក្នុងការការពារការប៉ះពាល់ពីការលំបាកក្នុងការផ្លាស់ប្តូរមានមូលហេតុក្នុងការកំណត់យ៉ាងជាក់លាក់ ៈ
burmese
အကျိုးမရှိသော အတွင်းစစ်ကြောနာရောဂါများသည် ကလင်နစ် သို့မဟုတ် အင်နာတွင်း ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ အနေဖြင့် ထိုတူညီစွာ လုပ်ဆောင်ပါသည်။ မကျွမ်းကျင်သူ လူနာအချို့သည် ကရိုတာစင်နိုစစ်များကို ရှိနေစဉ်တွင် ကြီးထွားကာ ခိုင်မာလာသော်လည်း လက္ခဏာမပြည့်စုံပဲ ကျန်ရှိနေတတ်ပြီး၊ အခြားသော လူနာများသည် ကရိုတာစင်နိုစစ်များမကြီးထွားပေမယ့် စစ်မှန်သော နေရာမှ ရာထူးအနည်းငယ်ဖြစ်သည်။ ထို့ကြောင့် ဤအစွန်းရောက်သောရောဂါများ၏ ကောင်းမွန်သော အခြေအနေများကို အမှန်တကယ် သေချာစွာ ထောက်လှမ်းခြင်းနှင့် စီမံခန့်ခွဲခြင်း၏ အဓိကထားသည်မှာ ၎င်းတို့၏ သဘာဝအသွင်အပြင်များကို မိမိအား ကောင်းမွန်စွာ စွမ်းဆောင်ရမည်ဖြစ်သည်။ ထို့ကြောင့် ထောက်ခံသင့်သော စစ်ဆေးသည့်အကြောင်းများမှာ ဤတွင်ပြသပါသည်။ မည်သည့်ရောဂါများက တိုက်ရိုက် ထပ်တိုးသွားလိမ့်မည်လဲ? ၎င်းအတွက် အကြိမ်ကြီးတိုင်း ထပ်မံတိုးတက်သည်မှာ ဘယ်အဆင့်တွင်ဖြစ်ပွားပြီး၊ ပိုမိုကြီးမားလာသည်မှာ ဘယ်လိုလဲ? ရောဂါတိုးတက်မှုများသည် မူလတန်း ပြသနာများကို ရင်ဆိုင်သွားမည်ကို ခန့်မှန်းပါသလား? ထို့ကြောင့် လူနာများကို ပြန်လည်ထိန်းသိမ်းခြင်း ရန်ပုံတင်ရမည်ကို သိရှိရမည်။
အလွန်အမင်း၏ စွမ်းဆောင်ရည်များနှင့် ပက်သက်၍ အခြားအရာများစွာမှာ ဆိုင်ရာနေရာတွင် အဆင့်ဆင့် ဝေါဟာရရှိခဲ့သည့် အကြောင်းများတင်ပါသည် 100%
vietnamese
Các hẹp động mạch cảnh trong không có triệu chứng hoạt động theo cách tương tự, về mặt lâm sàng hoặc giải phẫu. Một số bệnh nhân sẽ vẫn không có triệu chứng mặc dù có hẹp động mạch cảnh tiến triển đến mức độ nghiêm trọng hơn, trong khi những bệnh nhân khác sẽ có các triệu chứng thần kinh cùng bên mặc dù hẹp không tiến triển đến mức độ thu hẹp cao hơn. Vì vậy, chìa khóa để đánh giá và quản lý đúng đắn những tổn thương phổ biến này là xác định chính xác lịch sử tự nhiên của chúng. Trong quá trình này, người ta nên có khả năng trả lời những câu hỏi sau: Tổn thương nào sẽ tiến triển đến mức độ nghiêm trọng hơn? Nó xảy ra với tần suất bao nhiêu và mức độ nghiêm trọng ra sao? Tiến triển của bệnh có dự đoán sự phát triển của các sự kiện thần kinh cùng bên trong tương lai không? Và bệnh nhân nào nên được thực hiện tái thông mạch?
Trong việc phòng ngừa đột quỵ, ít vấn đề nào gây tranh cãi hơn việc quản lý các bệnh nhân không có triệu chứng với hẹp động mạch cảnh. Hiểu biết đầy đủ về tỷ lệ mắc và lịch sử tự nhiên của CAS không có triệu chứng là yếu tố quan trọng trong việc ra quyết định lâm sàng.
Tỷ lệ mắc bệnh động mạch cảnh không có triệu chứng
Dân số chung
Tỷ lệ mắc CAS không có triệu chứng, được định nghĩa là hẹp đường kính >50% qua siêu âm Doppler, trong các nghiên cứu dân số chung dường như dao động từ 2% đến 8% (Bảng 1.1). Mặc dù các nghiên cứu này không thể so sánh trực tiếp, ba quan sát liên quan đến các yếu tố nguy cơ tiên thiên xuất hiện (Bảng 1.2):
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và nhất quán nhất đối với hẹp động mạch cảnh. Ví dụ, trong nghiên cứu của Josse et al., tỷ lệ mắc CAS không có triệu chứng là 2,4% ở bệnh nhân từ 55–64 tuổi và 6,1% ở bệnh nhân từ 75–84 tuổi. Tương tự, trong nghiên cứu của Salonen et al., tỷ lệ mắc CAS không có triệu chứng là 2,3% ở bệnh nhân 54 tuổi và 4,8% ở bệnh nhân 60 tuổi. Mối quan hệ mạnh mẽ giữa tuổi tác và xơ vữa động mạch có thể là sự kết hợp giữa biểu hiện gián tiếp của việc tiếp xúc liên tục với các yếu tố nguy cơ khác nhau cũng như kết quả của quá trình lão hóa.
Giới tính đứng thứ hai sau tuổi tác trong việc dự đoán tỷ lệ mắc hẹp động mạch cảnh, với nguy cơ hẹp động mạch nặng hơn ở nam giới gấp đôi so với nữ giới. Sự khác biệt này vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn, mặc dù sự khác biệt về giới tính có vẻ giảm bớt ở tuổi cao hơn. Nguyên nhân của sự khác biệt về giới tính vẫn chưa rõ ràng và không thể chỉ giải thích dựa trên sự thay đổi nội tiết tố, vì sự kết hợp estrogen/progesterone trong nghiên cứu HERS không làm chậm tiến triển của bệnh động mạch cảnh.
Mặc dù các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống (rối loạn lipid máu, tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc và lối sống) rõ ràng có liên quan đến tỷ lệ mắc CAS không có triệu chứng cao hơn, độ mạnh và tính nhất quán của mối quan hệ này thay đổi giữa các nghiên cứu.
Bảng 1.1 Tỷ lệ mắc CAS không có triệu chứng (>50% hẹp đường kính) trong dân số chung
Nghiên cứu Cài đặt Số bệnh nhân Tuổi (năm) Tỷ lệ CAS không có triệu chứng (%)
Josse Sàng lọc dân số chung 526 45–84 2,4–6,1
Salonen Dân số học, Phần Lan 412 42–60 2,3–4,8
Colgan Hội chợ sức khỏe 348 24–91 4
Fowl Tình nguyện viên cựu chiến binh 153 ≥50 6,5
Jungquist Dân số học, Thụy Điển 478 68 5
O’Leary Nghiên cứu Framingham 1189 66–93 8
O’Leary Nghiên cứu sức khỏe tim mạch (CHS) 5201 ≥65 6,2
Prati Dân số học, Ý 1348 18–99 2,1
Pujia Nhà nghỉ hưu 239 65–94 5
Willeit Dân số học, Ý 909 40–79 5,8
Mannami Dân số sống tự do, Nhật Bản – – –
indonesian
Stenosis karotid internal yang asimptomatik berperilaku dengan cara yang serupa, baik secara klinis maupun anatomis. Beberapa pasien akan tetap asimptomatik meskipun memiliki stenosis karotid yang berkembang menjadi tingkat keparahan yang lebih tinggi, sementara pasien lain akan mengalami gejala neurologis ipsilateral meskipun stenosis tidak berkembang menjadi tingkat penyempitan yang lebih parah. Oleh karena itu, kunci untuk evaluasi dan pengelolaan yang tepat dari lesi-lesi yang umum ini adalah dengan menentukan sejarah alamiah mereka secara akurat. Dalam melakukannya, seseorang harus dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: Lesi mana yang akan berkembang menjadi tingkat keparahan yang lebih tinggi? Seberapa sering hal itu terjadi dan seberapa parah? Apakah perkembangan penyakit dapat memprediksi perkembangan kejadian neurologis ipsilateral di masa depan? Dan pasien mana yang seharusnya menjalani revaskularisasi?
Dalam pencegahan stroke, tidak banyak masalah yang menimbulkan lebih banyak kontroversi daripada pengelolaan pasien asimtomatik dengan stenosis arteri karotid. Pemahaman yang mendalam tentang prevalensi dan sejarah alamiah CAS asimtomatik sangat penting dalam pengambilan keputusan klinis.
Prevalensi Penyakit Arteri Karotid Asimtomatik
Populasi Umum
Prevalensi CAS asimtomatik, yang didefinisikan sebagai stenosis diameter >50% melalui ultrasonografi Doppler, dalam studi populasi umum tampaknya antara 2% hingga 8% (Tabel 1.1). Meskipun penelitian-penelitian ini tidak dapat dibandingkan secara langsung, tiga pengamatan muncul terkait dengan faktor risiko predisposisi (Tabel 1.2):
Usia adalah faktor risiko yang paling kuat dan paling konsisten untuk stenosis karotid yang baru terjadi. Misalnya, dalam studi oleh Josse et al., prevalensi CAS asimtomatik adalah 2,4% pada pasien berusia 55-64 tahun dan 6,1% pada pasien berusia 75-84 tahun. Demikian juga, dalam studi oleh Salonen et al., prevalensi CAS asimtomatik adalah 2,3% pada pasien berusia 54 tahun dan 4,8% pada pasien berusia 60 tahun. Hubungan yang kuat antara usia dan aterosklerosis mungkin merupakan kombinasi dari ekspresi tidak langsung dari paparan faktor risiko yang terus-menerus serta hasil dari proses penuaan itu sendiri.
Jenis kelamin menempati urutan kedua setelah usia dalam memprediksi prevalensi stenosis karotid, dengan risiko stenosis tingkat tinggi dua kali lebih sering pada pria dibandingkan wanita. Perbedaan ini tetap ada meskipun setelah penyesuaian untuk faktor pembaur potensial, meskipun perbedaan jenis kelamin tampaknya berkurang pada usia yang lebih tua. Alasan perbedaan berdasarkan jenis kelamin ini tidak jelas dan tidak bisa hanya dijelaskan berdasarkan variasi hormon, karena kombinasi estrogen/progesteron dalam studi HERS tidak menunda perkembangan penyakit karotid.
Meskipun faktor risiko kardiovaskular tradisional (dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensi, merokok, dan gaya hidup) jelas berhubungan dengan prevalensi CAS asimtomatik yang lebih tinggi, kekuatan dan konsistensi hubungan ini bervariasi di antara studi-studi yang ada.
Tabel 1.1 Prevalensi CAS asimtomatik (>50% Stenosis Diameter) pada Populasi Umum
Studi Pengaturan Jumlah Pasien Usia (tahun) CAS Asimtomatik (%)
Josse Skrining populasi umum 526 45–84 2,4–6,1
Salonen Berbasis populasi, Finlandia 412 42–60 2,3–4,8
Colgan Pameran kesehatan 348 24–91 4
Fowl Relawan veteran 153 ≥50 6,5
Jungquist Berbasis populasi, Swedia 478 68 5
O’Leary Studi Framingham 1189 66–93 8
O’Leary Studi Kesehatan Jantung (CHS) 5201 ≥65 6,2
Prati Berbasis populasi, Italia 1348 18–99 2,1
Pujia Rumah pensiun 239 65–94 5
Willeit Berbasis populasi, Italia 909 40–79 5,8
Mannami Populasi Jepang yang hidup bebas – – –
russian
Бессимптомные стенозы внутренней сонной артерии действуют аналогичным образом как клинически, так и анатомически. У некоторых пациентов могут оставаться бессимптомными, несмотря на то, что стенозы сонных артерий прогрессируют до более высокого уровня тяжести, в то время как у других пациентов возникают неврологические симптомы на той же стороне, несмотря на то, что стенозы не прогрессируют до более значительного сужения. Следовательно, ключом к правильной оценке и лечению этих повсеместных поражений является точное определение их естественного течения. При этом необходимо ответить на следующие вопросы: Какие поражения будут прогрессировать до более высокого уровня тяжести? Как часто это происходит и до какой степени тяжести? Прогрессирование заболевания предсказывает развитие будущих неврологических событий на той же стороне? И какие пациенты должны пройти реваскуляризацию?
При профилактике инсульта мало какие вопросы вызвали больше споров, чем лечение бессимптомных пациентов с стенозом сонной артерии. Полное понимание распространенности и естественного течения бессимптомного стеноза сонной артерии (CAS) имеет решающее значение для принятия клинических решений.
Распространенность бессимптомного заболевания сонной артерии
Общая популяция
Распространенность бессимптомного CAS, определяемого как стеноз диаметра >50% с помощью дуплексного ультразвука, в исследованиях среди общей популяции составляет от 2% до 8% (Таблица 1.1). Несмотря на то, что эти исследования нельзя напрямую сравнивать, можно выделить три наблюдения, касающиеся предрасполагающих факторов риска (Таблица 1.2):
Возраст является самым сильным и стабильным фактором риска для развития стеноза сонной артерии. Например, в исследовании Josse et al. распространенность бессимптомного CAS составляла 2,4% среди пациентов в возрасте 55-64 лет и 6,1% среди пациентов в возрасте 75-84 лет. Точно так же в исследовании Salonen et al. распространенность бессимптомного CAS составляла 2,3% среди пациентов в возрасте 54 года и 4,8% среди пациентов в возрасте 60 лет. Сильная связь возраста с атеросклерозом, вероятно, является сочетанием косвенного выражения постоянного воздействия различных факторов риска, а также результатом внутреннего процесса старения.
Пол занимает второе место после возраста в предсказании распространенности стеноза сонной артерии, при этом риск стеноза более высокого уровня в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Эта разница сохраняется даже после учета потенциальных искажающих факторов, хотя различие между полами, как правило, ослабевает с возрастом. Причина этих гендерных различий остается неясной и не может быть объяснена только гормональными вариациями, поскольку сочетание эстрогена и прогестерона в исследовании HERS не замедляло прогрессирование заболевания сонных артерий.
Хотя традиционные сердечно-сосудистые факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, гипертония, курение и образ жизни) явно связаны с более высокой распространенностью бессимптомного CAS, сила и последовательность этой связи варьируют в разных исследованиях.
Таблица 1.1 Распространенность бессимптомного CAS (>50% стеноз диаметра) в общей популяции
Исследование Установка Количество пациентов Возраст (лет) Бессимптомный CAS (%)
Josse Скрининг в общей популяции 526 45–84 2,4–6,1
Salonen На базе населения, Финляндия 412 42–60 2,3–4,8
Colgan Ярмарка здоровья 348 24–91 4
Fowl Волонтеры среди ветеранов 153 ≥50 6,5
Jungquist На базе населения, Швеция 478 68 5
O’Leary Исследование Фрамингема 1189 66–93 8
O’Leary Исследование сердечного здоровья (CHS) 5201 ≥65 6,2
Prati На базе населения, Италия 1348 18–99 2,1
Pujia Дома престарелых 239 65–94 5
Willeit На базе населения, Италия 909 40–79 5,8
Mannami Свободно живущие японцы – –
Japanese
無症候性の内頸動脈狭窄は、臨床的または解剖学的に同様に作用します。いくつかの患者は、頸動脈狭窄が進行してより重度の狭窄に至っても無症状のままでいることがありますが、他の患者は、頸動脈狭窄がより進行していなくても同側の神経症状が現れることがあります。したがって、これらの普遍的な病変を適切に評価および管理するための鍵は、その自然史を正確に特定することです。これを行うことで、以下の質問に答えることができるはずです。どの病変がより重度の進行を示すのでしょうか？その頻度はどのくらいで、進行の程度はどのようなものですか？病気の進行は将来の同側神経イベントの発生を予測しますか？そして、どの患者が再血行再建手術を受けるべきでしょうか？
脳卒中の予防において、無症候性の頸動脈狭窄患者の管理ほど多くの議論を引き起こした問題は少ないです。無症候性CASの有病率と自然史を十分に理解することは、臨床的な意思決定において重要です。
無症候性頸動脈疾患の有病率
一般人口
ダプラ超音波で定義された50%以上の直径狭窄による無症候性頸動脈狭窄の有病率は、一般人口における研究で2%から8%の間にあるようです（表1.1）。これらの研究は直接比較することはできませんが、前提となるリスク因子に関して3つの観察結果が浮かび上がっています（表1.2）：
年齢は、頸動脈狭窄の発症における最も強力で一貫したリスク因子です。例えば、Josseらの研究では、55〜64歳の患者の無症候性CASの有病率は2.4%、75〜84歳の患者では6.1%でした。同様に、Salonenらの研究では、54歳の患者の無症候性CASの有病率は2.3%、60歳の患者では4.8%でした。年齢と動脈硬化の強い関係は、さまざまなリスク因子への継続的な暴露の間接的な表れであると同時に、加齢の過程の結果である可能性が高いです。
性別は、年齢に次いで頸動脈狭窄の有病率を予測する要因であり、男性は女性の2倍の頻度で重度の狭窄を示します。この差は、潜在的な交絡因子を調整した後でも残りますが、年齢が高くなるにつれて性別差は薄れるようです。性別差の理由は明確ではなく、ホルモンの変動だけでは説明できません。なぜなら、HERS研究においてエストロゲンとプロゲステロンの組み合わせが頸動脈疾患の進行を遅らせなかったからです。
従来の心血管リスク因子（高脂血症、糖尿病、高血圧、喫煙、ライフスタイル）は無症候性CASの有病率の高さと明確に関連していますが、この関連の強さと一貫性は研究によって異なります。
表1.1 一般人口における無症候性CAS（>50%直径狭窄）の有病率
研究 設定 患者数 年齢（歳） 無症候性CAS (%)
Josse 一般人口スクリーニング 526 45–84 2.4–6.1
Salonen 人口ベース、フィンランド 412 42–60 2.3–4.8
Colgan 健康フェア 348 24–91 4
Fowl 退役軍人ボランティア 153 ≥50 6.5
Jungquist 人口ベース、スウェーデン 478 68 5
O’Leary フラミンガム研究 1189 66–93 8
O’Leary 心臓健康研究（CHS） 5201 ≥65 6.2
Prati 人口ベース、イタリア 1348 18–99 2.1
Pujia 退職者住宅 239 65–94 5
Willeit 人口ベース、イタリア 909 40–79 5.8
Mannami 自由生活している日本人
korean
무증상 내경동맥 협착은 임상적으로나 해부학적으로 유사한 방식으로 작용합니다. 일부 환자는 경동맥 협착이 더 높은 수준의 중증도로 진행되더라도 무증상 상태를 유지할 수 있으며, 다른 환자들은 협착이 더 심해지지 않더라도 동일측 신경학적 증상을 경험할 수 있습니다. 따라서 이러한 흔한 병변의 적절한 평가와 관리를 위한 핵심은 그 자연사를 정확하게 파악하는 것입니다. 이를 통해 다음과 같은 질문에 답할 수 있어야 합니다: 어떤 병변이 더 높은 수준의 중증도로 진행할 것인가? 얼마나 자주 발생하며, 그 중증도는 어느 정도인가? 질병의 진행이 미래의 동일측 신경학적 사건의 발생을 예측하는가? 그리고 어떤 환자들이 재혈관화 치료를 받아야 하는가?
뇌졸중 예방에서 경동맥 협착증이 있는 무증상 환자 관리만큼 논란을 일으킨 문제는 거의 없습니다. 무증상 CAS의 유병률과 자연사를 철저히 이해하는 것은 임상적 의사결정에 있어 중요한 역할을 합니다.
무증상 경동맥 질환의 유병률
일반 인구
듀플렉스 초음파로 정의된 50% 이상의 직경 협착에 의한 무증상 경동맥 협착증(CAS)의 유병률은 일반 인구에서 2%에서 8% 사이로 나타납니다(표 1.1). 이러한 연구들은 직접 비교할 수 없지만, 전형적인 위험 인자에 관한 세 가지 관찰이 도출됩니다(표 1.2):
연령은 경동맥 협착 발생의 가장 강력하고 일관된 위험 인자입니다. 예를 들어, Josse 등 의 연구에서는 55-64세 환자에서 무증상 CAS의 유병률은 2.4%, 75-84세 환자에서는 6.1%였습니다. 마찬가지로 Salonen 등 의 연구에서는 54세 환자에서 무증상 CAS의 유병률이 2.3%, 60세 환자에서는 4.8%였습니다. 나이와 동맥경화의 강한 관계는 아마도 다양한 위험 인자에 대한 지속적인 노출의 간접적인 표현과 노화 과정의 결과일 가능성이 큽니다.
성별은 연령에 이어 경동맥 협착의 유병률을 예측하는 두 번째 요소로, 남성은 여성보다 두 배 더 자주 고도 협착이 발생합니다. 이 차이는 잠재적인 혼동 변수를 조정한 후에도 여전히 존재하지만, 나이가 많아짐에 따라 성별 차이는 약화되는 경향이 있습니다. 성별 차이에 대한 이유는 명확하지 않으며, 호르몬 변화만으로 설명할 수 없는데, 예를 들어 HERS 연구에서 에스트로겐/프로게스테론 복합체가 경동맥 질환의 진행을 늦추지 않았기 때문입니다.
전통적인 심혈관 위험 인자(고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연, 생활 습관)는 명백히 무증상 CAS의 유병률 증가와 관련이 있지만, 이 관계의 강도와 일관성은 연구에 따라 다릅니다.
표 1.1 일반 인구에서의 무증상 CAS (>50% 직경 협착) 유병률
연구 설정 환자 수 연령 (세) 무증상 CAS (%)
Josse 일반 인구 스크리닝 526 45–84 2.4–6.1
Salonen 인구 기반, 핀란드 412 42–60 2.3–4.8
Colgan 건강 박람회 348 24–91 4
Fowl 재향군인 자원봉사자 153 ≥50 6.5
Jungquist 인구 기반, 스웨덴 478 68 5
O’Leary 프래밍햄 연구 1189 66–93 8
O’Leary 심장 건강 연구 (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati 인구 기반, 이탈리아 1348 18–99 2.1
Pujia 노인 복지 시설 239 65–94 5
Willeit 인구 기반, 이탈리아 909 40–79 5.8
Mannami 자유 생활하는 일본인
Arab
المرضى يظلون بدون أعراض على الرغم من أن التضيقات السباتية تتطور إلى مستوى أعلى من الشدة، بينما يعاني مرضى آخرون من أعراض عصبية متماثلة رغم أن التضيقات لم تتطور إلى درجة ضيق أعلى. لذلك، فإن المفتاح لتقييم وإدارة هذه الإصابات المنتشرة بشكل صحيح هو تحديد تاريخها الطبيعي بدقة. من خلال القيام بذلك، يجب أن يكون المرء قادرًا على الإجابة على الأسئلة التالية: ما هي الإصابات التي ستتطور إلى مستوى أعلى من الشدة؟ كم مرة يحدث ذلك وإلى أي درجة من الشدة؟ هل تقدم المرض يتنبأ بتطور أحداث عصبية متماثلة في المستقبل؟ وأي المرضى يجب أن يخضعوا لإعادة التوعية؟
في الوقاية من السكتة الدماغية، لم تؤدي العديد من القضايا إلى المزيد من الجدل مثل إدارة المرضى الذين لا يعانون من أعراض ولديهم تضيق الشريان السباتي. إن الفهم الشامل لانتشار وتاريخ مرض الشريان السباتي غير العرضي أمر بالغ الأهمية في اتخاذ القرارات السريرية.
انتشار مرض الشريان السباتي غير العرضي
السكان العامون
يبدو أن انتشار مرض الشريان السباتي غير العرضي، الذي يُعرف بأنه تضيق في القطر بنسبة >50% باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر، في الدراسات السكانية العامة يتراوح بين 2% و8% (الجدول 1.1). على الرغم من أنه لا يمكن مقارنة هذه الدراسات بشكل مباشر، تظهر ثلاث ملاحظات تتعلق بالعوامل المسببة (الجدول 1.2):
العمر هو أقوى عامل خطر وأكثرها اتساقًا لتضيق الشريان السباتي. على سبيل المثال، في دراسة من قبل Josse وآخرين، كان انتشار مرض الشريان السباتي غير العرضي 2.4% في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و64 عامًا و6.1% في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 75 و84 عامًا. وبالمثل، في دراسة من قبل Salonen وآخرين، كان انتشار مرض الشريان السباتي غير العرضي 2.3% في المرضى الذين يبلغون من العمر 54 عامًا و4.8% في المرضى الذين يبلغون من العمر 60 عامًا. العلاقة القوية بين العمر والتصلب العصيدي ربما تكون مزيجًا من التعبير غير المباشر عن التعرض المستمر لعوامل الخطر المختلفة وكذلك نتيجة لعملية الشيخوخة الجوهرية.
الجنس يحتل المرتبة الثانية بعد العمر في التنبؤ بانتشار تضيق الشريان السباتي، مع كون الرجال أكثر عرضة للتضيق الشديد بمقدار الضعف مقارنة بالنساء. وتستمر هذه الفجوة حتى بعد التعديل للعوامل المشوشة المحتملة، على الرغم من أن الفرق بين الجنسين يبدو أنه يضعف مع التقدم في السن. السبب في الاختلافات بين الجنسين غير واضح ولا يمكن شرحه فقط على أساس التغيرات الهرمونية، لأن مزيج الإستروجين / البروجيسترون في دراسة HERS لم يؤخر تقدم مرض الشريان السباتي.
في حين أن عوامل الخطر القلبية الوعائية التقليدية (الدسم في الدم، السكري، ارتفاع ضغط الدم، التدخين، ونمط الحياة) ترتبط بوضوح بانتشار أعلى لمرض الشريان السباتي غير العرضي، إلا أن قوة واتساق هذا الارتباط يختلفان بين الدراسات.
الجدول 1.1 انتشار مرض الشريان السباتي غير العرضي (>50% تضيق في القطر) في السكان العامين
الدراسة الإعداد عدد المرضى العمر (بالسنوات) مرض الشريان السباتي غير العرضي (%)
Josse فحص السكان العامين 526 45–84 2.4–6.1
Salonen على أساس السكان، فنلندا 412 42–60 2.3–4.8
Colgan معرض الصحة 348 24–91 4
Fowl متطوعون من المحاربين القدامى 153 ≥50 6.5
Jungquist على أساس السكان، السويد 478 68 5
O’Leary دراسة فريمنغهام 1189 66–93 8
O’Leary دراسة صحة القلب (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati على أساس السكان، إيطاليا 1348 18–99 2.1
Pujia دور رعاية المسنين 239 65–94 5
Willeit على أساس السكان، إيطاليا 909 40–79 5.8
Mannami السكان اليابانيون الذين يعيشون بحرية
Hindi
लक्षणहीन आंतरिक कैरोटिड संकुचन समान तरीके से कार्य करते हैं, चाहे वह नैदानिक रूप से हो या शारीरिक रूप से। कुछ रोगी कैरोटिड संकुचन के बावजूद लक्षणहीन रहते हैं, जो उच्च स्तर की गंभीरता तक विकसित हो जाते हैं, जबकि अन्य रोगी इसी पक्ष के न्यूरोलॉजिकल लक्षणों का अनुभव करते हैं, भले ही संकुचन अधिक तंग न हो। इसलिए, इन सर्वव्यापी घावों के उचित मूल्यांकन और प्रबंधन की कुंजी यह है कि उनकी प्राकृतिक प्रक्रिया को सही तरीके से निर्धारित किया जाए। ऐसा करने पर, व्यक्ति निम्नलिखित प्रश्नों का उत्तर देने में सक्षम होना चाहिए: कौन से घाव अधिक गंभीरता की ओर बढ़ेंगे? यह कितनी बार होता है और इसकी गंभीरता क्या है? क्या रोग की प्रगति भविष्य में समान पक्षीय न्यूरोलॉजिकल घटनाओं के विकास की भविष्यवाणी करती है? और किस रोगी को फिर से रक्तवाहिका के उपचार की आवश्यकता होगी?
स्ट्रोक की रोकथाम में, कुछ मुद्दों ने लक्षणहीन कैरोटिड आर्टरी संकुचन वाले रोगियों के प्रबंधन से ज्यादा विवाद उत्पन्न नहीं किया है। लक्षणहीन CAS की प्रचलन और प्राकृतिक प्रक्रिया को अच्छी तरह से समझना नैदानिक निर्णय लेने में अत्यंत महत्वपूर्ण है।
लक्षणहीन कैरोटिड आर्टरी रोग की प्रचलन
सामान्य जनसंख्या
डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड द्वारा परिभाषित >50% व्यास संकुचन के लक्षणहीन CAS की प्रचलन सामान्य जनसंख्या अध्ययनों में 2% से 8% के बीच प्रतीत होती है (तालिका 1.1)। हालांकि इन अध्ययनों की सीधी तुलना नहीं की जा सकती, तीन अवलोकन उत्पन्न होते हैं जो पूर्वनिर्धारित जोखिम तत्वों से संबंधित होते हैं (तालिका 1.2):
आयु कैरोटिड संकुचन के लिए सबसे मजबूत और सबसे स्थिर जोखिम तत्व है। उदाहरण के लिए, जोस्से और सहकर्मियों द्वारा किए गए अध्ययन में, 55-64 वर्ष की आयु के रोगियों में लक्षणहीन CAS की प्रचलन 2.4% थी और 75-84 वर्ष के रोगियों में यह 6.1% थी। इसी तरह, सालोने और सहकर्मियों के अध्ययन में, 54 वर्ष के रोगियों में लक्षणहीन CAS की प्रचलन 2.3% और 60 वर्ष के रोगियों में 4.8% थी। आयु और एथेरोस्क्लेरोसिस के बीच मजबूत संबंध शायद विभिन्न जोखिम तत्वों के निरंतर संपर्क के अप्रत्यक्ष रूप के साथ-साथ उम्र बढ़ने की आंतरिक प्रक्रिया का परिणाम है।
लिंग आयु के बाद कैरोटिड संकुचन की प्रचलन का अनुमान लगाने में दूसरा स्थान रखता है, और पुरुषों में उच्च-ग्रेड संकुचन का जोखिम महिलाओं के मुकाबले दोगुना होता है। यह अंतर संभावित मिश्रण तत्वों के समायोजन के बावजूद बना रहता है, हालांकि यह अंतर अधिक उम्र में कम होता प्रतीत होता है। लिंग आधारित अंतर का कारण स्पष्ट नहीं है और केवल हार्मोनल परिवर्तनों के आधार पर इसे नहीं समझाया जा सकता है, क्योंकि HERS अध्ययन में एस्त्रोजन/प्रोजेस्टेरोन के संयोजन ने कैरोटिड रोग की प्रगति को धीमा नहीं किया था।
पारंपरिक हृदय संबंधी जोखिम तत्व (डिस्लिपिडेमिया, मधुमेह, उच्च रक्तचाप, धूम्रपान, और जीवनशैली) स्पष्ट रूप से लक्षणहीन CAS की उच्च प्रचलन से जुड़े हुए हैं, लेकिन इस संबंध की ताकत और स्थिरता विभिन्न अध्ययनों में भिन्न होती है।
तालिका 1.1 सामान्य जनसंख्या में लक्षणहीन CAS (>50% व्यास संकुचन) की प्रचलन
अध्ययन सेटिंग मरीजों की संख्या आयु (वर्ष) लक्षणहीन CAS (%)
जोस्से सामान्य जनसंख्या स्क्रीनिंग 526 45–84 2.4–6.1
सालोने जनसंख्या आधारित, फिनलैंड 412 42–60 2.3–4.8
कोल्गन स्वास्थ्य मेला 348 24–91 4
फॉल वयोवृद्ध स्वयंसेवक 153 ≥50 6.5
जुंगक्विस्ट जनसंख्या आधारित, स्वीडन 478 68 5
ओ’लेरी फ्रेमिंघम अध्ययन 1189 66–93 8
ओ’लेरी कार्डियक हेल्थ स्टडी (CHS) 5201 ≥65 6.2
प्राती जनसंख्या आधारित, इटली 1348 18–99 2.1
पुझिया रिटायरमेंट होम्स 239 65–94 5
विलेइट जनसंख्या आधारित, इटली 909 40–79 5.8
मनामी स्वतंत्र जीवन जीने वाले जापानी –
Filipino
Ang mga asymptomatic na stenosis ng internal carotid ay kumikilos sa magkaparehong paraan, klinikal man o anatomikal. Ang ilang mga pasyente ay mananatiling asymptomatic kahit na ang kanilang mga stenosis ng carotid ay umuusad patungo sa mas mataas na antas ng kalubhaan, at ang iba naman ay magkakaroon ng mga neurological symptoms sa parehong gilid kahit na ang stenosis ay hindi umaabot sa mas mataas na antas ng pagkakakita. Samakatuwid, ang susi sa tamang pagsusuri at pamamahala ng mga ubiquitous na lesion na ito ay ang tumpak na pagtukoy sa kanilang natural na kasaysayan. Sa paggawa nito, dapat na kayang sagutin ang mga sumusunod na tanong: Anong mga lesion ang magdudulot ng pag-usad patungo sa mas mataas na antas ng kalubhaan? Gaano kadalas ito mangyayari at anong antas ng kalubhaan? Ang pag-usad ng sakit ba ay nagpipredict ng pag-unlad ng mga future ipsilateral neurological events? At anong mga pasyente ang dapat sumailalim sa revascularization?
Sa pag-iwas sa stroke, kakaunti ang mga isyu na nagdulot ng mas maraming kontrobersiya kaysa sa pamamahala ng mga asymptomatic na pasyente na may carotid artery stenosis. Ang lubos na pag-unawa sa prevalence at natural na kasaysayan ng asymptomatic na CAS ay napakahalaga sa paggawa ng klinikal na desisyon.
Prevalence ng Asymptomatic na Carotid Artery Disease
Pangkalahatang Populasyon
Ang prevalence ng asymptomatic CAS, na tinutukoy bilang >50% diameter stenosis gamit ang duplex ultrasound, sa mga pag-aaral sa pangkalahatang populasyon ay tila nasa pagitan ng 2% at 8% (Table 1.1). Bagamat hindi direktang maikukumpara ang mga pag-aaral na ito, tatlong obserbasyon ang lumilitaw tungkol sa mga predisposing risk factor (Table 1.2):
Edad ang pinakamalakas at pinaka-consistent na risk factor para sa incident carotid stenosis. Halimbawa, sa pag-aaral ni Josse et al., ang prevalence ng asymptomatic CAS ay 2.4% sa mga pasyente na may edad na 55–64 taon at 6.1% sa mga pasyente na may edad na 75–84 taon. Gayundin, sa pag-aaral ni Salonen et al., ang prevalence ng asymptomatic CAS ay 2.3% sa mga pasyente na may edad na 54 taon at 4.8% sa mga pasyente na may edad na 60 taon. Ang malakas na relasyon ng edad sa atherosclerosis ay malamang na isang kumbinasyon ng indirect expression ng patuloy na exposure sa iba’t ibang risk factors pati na rin ang resulta ng intrinsic process ng pagtanda.
Kasarian ay pumapangalawa sa edad sa pagtukoy ng prevalence ng carotid stenosis, na may panganib ng mas mataas na grado ng stenosis na dalawang beses kasing dalas sa mga lalaki kumpara sa mga babae. Ang pagkakaibang ito ay nagpapatuloy kahit na pagkatapos ng adjustment para sa mga posibleng confounders, bagamat ang pagkakaibang ito ay tila humihina sa mas matandang edad. Hindi pa rin malinaw ang dahilan ng gender-based differences at hindi lamang ito maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng hormonal variations, dahil ang kombinasyon ng estrogen/progesterone sa HERS study ay hindi nagpatagal ng pag-usad ng carotid disease.
Habang ang mga tradisyunal na cardiovascular risk factors (dyslipidemia, diabetes mellitus, hypertension, paninigarilyo, at lifestyle) ay malinaw na nauugnay sa mas mataas na prevalence ng asymptomatic CAS, ang lakas at consistency ng ugnayang ito ay nag-iiba-iba sa pagitan ng mga pag-aaral.
Table 1.1 Prevalence ng Asymptomatic CAS (>50% DS) sa Pangkalahatang Populasyon
Pag-aaral Setting Bilang ng mga Pasyo Edad (taon) Asymptomatic CAS (%)
Josse Screening ng Pangkalahatang Populasyon 526 45–84 2.4–6.1
Salonen Population-based, Finland 412 42–60 2.3–4.8
Colgan Health fair 348 24–91 4
Fowl Veterans Volunteers 153 ≥50 6.5
Jungquist Population-based, Sweden 478 68 5
O’Leary Framingham Study 1189 66–93 8
O’Leary Cardiac Health Study (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati Population-based, Italy 1348 18–99 2.1
Pujia Retirement homes 239 65–94 5
Willeit Population-based, Italy 909 40–79 5.8
Mannami Free-living Japanese population
Cantonese ,
無症狀的內頸動脈狹窄在臨床上或解剖學上表現相似。一些病人即使有頸動脈狹窄並且進展到更高的嚴重程度，仍然保持無症狀，而其他病人則會出現同側神經症狀，儘管狹窄並未進一步惡化。因此，正確評估和管理這些普遍病變的關鍵是準確確定它們的自然歷程。這樣做的話，應該能夠回答以下問題：哪些病變會進展到更高的嚴重程度？這種情況發生的頻率如何，並且其嚴重程度如何？疾病進展是否預示著未來同側神經事件的發生？那麼哪些病人應該接受再血管化治療？
在中風預防方面，幾乎沒有比管理無症狀的頸動脈狹窄病人更具爭議的問題。深入了解無症狀頸動脈狹窄（CAS）的流行率和自然歷程對臨床決策至關重要。
無症狀頸動脈疾病的流行率
一般人群
通過雙向超聲波檢查定義的50%以上直徑狹窄的無症狀頸動脈狹窄在一般人群中的流行率似乎在2%到8%之間（表1.1）。雖然這些研究無法直接比較，但關於易患風險因素有三個觀察結果（表1.2）：
年齡是最強和最一致的頸動脈狹窄風險因素。例如，在Josse等人的研究中，55至64歲的患者中無症狀CAS的流行率為2.4%，而75至84歲的患者中為6.1%。同樣，在Salonen等人的研究中，54歲患者的無症狀CAS流行率為2.3%，而60歲的患者為4.8%。年齡與動脈粥樣硬化的強烈關聯可能是多種風險因素持續暴露的間接表現，並且是衰老過程的結果。
性別在預測頸動脈狹窄的流行率方面排在年齡之後，男性患高級別狹窄的風險是女性的兩倍。即使在調整了潛在混淆因子後，這一差異仍然存在，儘管性別差異在年齡較大時似乎減弱。這一性別差異的原因尚不清楚，不能僅通過荷爾蒙變化來解釋，因為在HERS研究中，雌激素/孕激素的組合並未延緩頸動脈疾病的進展。
雖然傳統的心血管風險因素（高脂血症、糖尿病、高血壓、吸煙和生活方式）明顯與較高的無症狀CAS流行率相關，但這種關聯的強度和一致性在不同研究中有所不同。
表1.1 無症狀CAS（>50%直徑狹窄）在一般人群中的流行率
研究 設定 患者數量 年齡（歲） 無症狀CAS (%)
Josse 一般人群篩查 526 45–84 2.4–6.1
Salonen 基於人群，芬蘭 412 42–60 2.3–4.8
Colgan 健康博覽會 348 24–91 4
Fowl 退伍軍人志願者 153 ≥50 6.5
Jungquist 基於人群，瑞典 478 68 5
O’Leary 弗雷明漢研究 1189 66–93 8
O’Leary 心臟健康研究（CHS） 5201 ≥65 6.2
Prati 基於人群，意大利 1348 18–99 2.1
Pujia 退休社區 239 65–94 5
Willeit 基於人群，意大利 909 40–79 5.8
Mannami 自由生活的日本人群
Italian
Le stenosi asintomatiche della carotide interna agiscono in modo simile, sia clinicamente che anatomicamente. Alcuni pazienti rimarranno asintomatici nonostante abbiano stenosi carotidiche che progrediscono verso un livello di gravità maggiore, mentre altri pazienti avranno sintomi neurologici ipsilaterali con stenosi che non progrediscono verso un grado maggiore di restringimento. Pertanto, la chiave per una valutazione e gestione adeguate di queste lesioni ubiquitari è determinare accuratamente la loro storia naturale. Facendo ciò, si dovrebbe essere in grado di rispondere alle seguenti domande: Quali lesioni progrediranno verso un livello di gravità maggiore? Con quale frequenza si verifica e con quale gravità? La progressione della malattia predice lo sviluppo di eventi neurologici ipsilaterali futuri? E quali pazienti dovrebbero quindi sottoporsi a rivascolarizzazione?
Nella prevenzione dell’ictus, pochi problemi hanno suscitato più controversie rispetto alla gestione dei pazienti asintomatici con stenosi dell’arteria carotide. Una comprensione approfondita della prevalenza e della storia naturale della CAS asintomatica è fondamentale per prendere decisioni cliniche.
Prevalenza della malattia asintomatica delle arterie carotidi
Popolazione generale
La prevalenza della CAS asintomatica, definita come stenosi del diametro >50% mediante ecografia duplex, negli studi sulla popolazione generale sembra essere tra il 2% e l’8% (Tabella 1.1). Sebbene questi studi non possano essere confrontati direttamente, emergono tre osservazioni riguardo ai fattori di rischio predisponenti (Tabella 1.2):
Età è il fattore di rischio più forte e più costante per la stenosi carotidea. Ad esempio, nello studio di Josse et al., la prevalenza della CAS asintomatica era del 2,4% nei pazienti di età compresa tra 55 e 64 anni e del 6,1% nei pazienti di età compresa tra 75 e 84 anni. Allo stesso modo, nello studio di Salonen et al., la prevalenza della CAS asintomatica era del 2,3% nei pazienti di 54 anni e del 4,8% nei pazienti di 60 anni. La forte relazione tra età e aterosclerosi è probabilmente una combinazione di espressione indiretta dell’esposizione continua a vari fattori di rischio e del risultato di un processo intrinseco di invecchiamento.
Sesso occupa il secondo posto rispetto all’età nel predire la prevalenza della stenosi carotidea, con il rischio di stenosi di grado superiore che è due volte più frequente negli uomini rispetto alle donne. Questa differenza persiste anche dopo aver corretto per i confondenti potenziali, sebbene la differenza di sesso sembri attenuarsi con l’età avanzata. La causa di queste differenze basate sul sesso non è chiara e non può essere spiegata solo in base alle variazioni ormonali, poiché la combinazione di estrogeni/progesterone nello studio HERS non ha ritardato la progressione della malattia carotidea.
Sebbene i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemia, diabete mellito, ipertensione, fumo e stile di vita) siano chiaramente associati a una maggiore prevalenza di CAS asintomatica, la forza e la coerenza di questa associazione variano tra gli studi.
Tabella 1.1 Prevalenza di CAS asintomatica (>50% stenosi del diametro) nella popolazione generale
Studio Impostazione Numero di pazienti Età (anni) CAS asintomatica (%)
Josse Screening della popolazione generale 526 45–84 2.4–6.1
Salonen Basato sulla popolazione, Finlandia 412 42–60 2.3–4.8
Colgan Fiera della salute 348 24–91 4
Fowl Volontari veterani 153 ≥50 6.5
Jungquist Basato sulla popolazione, Svezia 478 68 5
O’Leary Studio Framingham 1189 66–93 8
O’Leary Studio della salute cardiaca (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati Basato sulla popolazione, Italia 1348 18–99 2.1
Pujia Case di riposo 239 65–94 5
Willeit Basato sulla popolazione, Italia 909 40–79 5.8
Mannami Popolazione giapponese che vive liberamente
French
Les sténoses asymptomatiques de l’artère carotide interne agissent de manière similaire, que ce soit cliniquement ou anatomiquement. Certains patients restent asymptomatiques malgré des sténoses carotidiennes qui progressent vers un niveau de gravité plus élevé, tandis que d’autres patients présentent des symptômes neurologiques ipsilatéraux alors que les sténoses ne progressent pas vers un rétrécissement plus important. Par conséquent, la clé d’une évaluation et d’une gestion appropriées de ces lésions omniprésentes est de déterminer avec précision leur histoire naturelle. Ce faisant, il faut être capable de répondre aux questions suivantes : Quelles lésions progresseront vers un niveau de gravité plus élevé ? Quelle est la fréquence de cette progression et quel est son degré de gravité ? La progression de la maladie prédit-elle le développement d’événements neurologiques ipsilatéraux futurs ? Et quels patients doivent donc subir une revascularisation ?
Dans la prévention des AVC, peu de questions ont suscité autant de controverses que la gestion des patients asymptomatiques présentant une sténose de l’artère carotide. Une compréhension approfondie de la prévalence et de l’histoire naturelle de la CAS asymptomatique est essentielle pour la prise de décision clinique.
Prévalence de la maladie asymptomatique de l’artère carotide
Population générale
La prévalence de la CAS asymptomatique, définie comme une sténose du diamètre >50 % par échographie Doppler, dans les études sur la population générale semble être comprise entre 2 % et 8 % (tableau 1.1). Bien que ces études ne puissent pas être comparées directement, trois observations émergent concernant les facteurs de risque prédisposants (tableau 1.2) :
L’âge est le facteur de risque le plus fort et le plus constant pour la sténose carotidienne. Par exemple, dans l’étude de Josse et al., la prévalence de la CAS asymptomatique était de 2,4 % chez les patients âgés de 55 à 64 ans et de 6,1 % chez les patients âgés de 75 à 84 ans. De même, dans l’étude de Salonen et al., la prévalence de la CAS asymptomatique était de 2,3 % chez les patients âgés de 54 ans et de 4,8 % chez les patients âgés de 60 ans. La relation forte entre l’âge et l’athérosclérose est probablement une combinaison de l’expression indirecte de l’exposition continue à divers facteurs de risque ainsi que du résultat du processus intrinsèque de vieillissement.
Le sexe occupe la deuxième place après l’âge dans la prédiction de la prévalence de la sténose carotidienne, le risque de sténose de grade élevé étant deux fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. Cette différence persiste même après ajustement pour les facteurs confondants potentiels, bien que la différence entre les sexes semble s’atténuer avec l’âge. La raison de ces différences basées sur le sexe n’est pas claire et ne peut pas être expliquée uniquement sur la base des variations hormonales, car la combinaison d’œstrogène/progestérone dans l’étude HERS n’a pas retardé la progression de la maladie carotidienne.
Bien que les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels (dyslipidémie, diabète, hypertension, tabagisme et mode de vie) soient clairement associés à une plus grande prévalence de la CAS asymptomatique, la force et la cohérence de cette association varient d’une étude à l’autre.
Tableau 1.1 Prévalence de la CAS asymptomatique (>50 % de sténose du diamètre) dans la population générale
Étude Contexte Nombre de patients Âge (ans) CAS asymptomatique (%)
Josse Dépistage de la population générale 526 45–84 2,4–6,1
Salonen Basé sur la population, Finlande 412 42–60 2,3–4,8
Colgan Foire de la santé 348 24–91 4
Fowl Volontaires vétérans 153 ≥50 6,5
Jungquist Basé sur la population, Suède 478 68 5
O’Leary Étude Framingham 1189 66–93 8
O’Leary Étude sur la santé cardiaque (CHS) 5201 ≥65 6,2
Prati Basé sur la population, Italie 1348 18–99 2,1
Pujia Maisons de retraite 239 65–94 5
Willeit Basé sur la population, Italie 909 40–79 5,8
Mannami Population japonaise vivant librement
German
Asymptomatische Stenosen der inneren Karotis wirken auf ähnliche Weise,
Asymptomatische (asymptomatic – adjective)
Stenosen (stenoses/narrowings – plural)
der (of the – feminine genitive)
inneren (internal/inner – adjective)
Karotis (carotid [artery])
wirken (work/act/function)
auf (in/on)
ähnliche (similar – adjective)
Weise (way/manner)
sowohl klinisch als auch anatomisch. Einige Patienten bleiben asymptomatisch,
sowohl (both/as well as)
klinisch (clinically)
als (as)
auch (also)
anatomisch (anatomically)
. (period)
Einige (some)
Patienten (patients)
bleiben (remain)
asymptomatisch (asymptomatic)
obwohl ihre Karotisstenosen zu einem höheren Schweregrad fortschreiten,
obwohl (although)
ihre (their)
Karotisstenosen (carotid stenoses)
zu (to)
einem (a – masculine/neuter dative)
höheren (higher – comparative form)
Schweregrad (severity/degree of severity)
fortschreiten (progress/advance)
während andere Patienten ipsilaterale neurologische Symptome mit Stenosen haben,
während (while)
andere (other)
Patienten (patients)
ipsilaterale (ipsilateral – same side)
neurologische (neurological)
Symptome (symptoms)
mit (with)
Stenosen (stenoses/narrowings)
haben (have)
die nicht zu einem stärkeren Engpass führen.
Daher ist der Schlüssel zur richtigen Bewertung und Behandlung dieser allgegenwärtigen Läsionen,
ihre natürliche Geschichte genau zu bestimmen. Dabei sollte man in der Lage sein,
folgende Fragen zu beantworten: Welche Läsionen werden zu einem höheren Schweregrad fortschreiten?
Wie häufig tritt dies auf und mit welchem Schweregrad? Führt die Krankheitsprogression zur Entwicklung zukünftiger ipsilateraler neurologischer Ereignisse? Und welche Patienten sollten dann eine Revaskularisation erhalten?
In der Schlaganfallprävention gibt es kaum ein Thema, das mehr Kontroversen ausgelöst hat als die Behandlung von asymptomatischen Patienten mit einer Karotisstenose. Ein gründliches Verständnis der Prävalenz und natürlichen Geschichte von asymptomatischer CAS ist entscheidend für die klinische Entscheidungsfindung.
Prävalenz von asymptomatischer Karotisarterienerkrankung
Allgemeine Bevölkerung
Die Prävalenz von asymptomatischer CAS, definiert als eine Stenose des Durchmessers >50 % mittels Duplex-Ultraschall, liegt in allgemeinen Bevölkerungsstudien offenbar zwischen 2 % und 8 % (Tabelle 1.1). Obwohl diese Studien nicht direkt verglichen werden können, ergeben sich drei Beobachtungen hinsichtlich der prädisponierenden Risikofaktoren (Tabelle 1.2):
Alter ist der stärkste und konsistenteste Risikofaktor für eine Karotisstenose. Zum Beispiel lag in der Studie von Josse et al. die Prävalenz von asymptomatischer CAS bei 2,4 % bei Patienten im Alter von 55–64 Jahren und bei 6,1 % bei Patienten im Alter von 75–84 Jahren. Ähnlich war in der Studie von Salonen et al. die Prävalenz von asymptomatischer CAS bei 2,3 % bei Patienten im Alter von 54 Jahren und bei 4,8 % bei Patienten im Alter von 60 Jahren. Die starke Beziehung zwischen Alter und Atherosklerose ist wahrscheinlich eine Kombination aus indirekter Ausdrucksweise der kontinuierlichen Exposition gegenüber verschiedenen Risikofaktoren sowie dem Ergebnis eines altersbedingten Prozesses.
Geschlecht nimmt den zweiten Platz nach dem Alter bei der Vorhersage der Prävalenz der Karotisstenose ein, wobei das Risiko einer hochgradigen Stenose bei Männern doppelt so häufig auftritt wie bei Frauen. Dieser Unterschied bleibt auch nach Anpassung an potenzielle Störfaktoren bestehen, obwohl der Geschlechtsunterschied in höherem Alter zu schwinden scheint. Der Grund für die geschlechtsspezifischen Unterschiede ist unklar und kann nicht nur durch hormonelle Schwankungen erklärt werden, da die Kombination aus Östrogen/Progesteron in der HERS-Studie die Progression der Karotiserkrankung nicht verzögerte.
Während traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren (Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Hypertonie, Rauchen und Lebensstil) eindeutig mit einer höheren Prävalenz von asymptomatischer CAS in Verbindung stehen, variiert die Stärke und Konsistenz dieser Assoziation zwischen den Studien.
Tabelle 1.1 Prävalenz von asymptomatischer CAS (>50 % Durchmesserstenose) in der allgemeinen Bevölkerung
Studie Setting Anzahl der Patienten Alter (Jahre) Asymptomatische CAS (%)
Josse Allgemeine Bevölkerungs-Screening 526 45–84 2.4–6.1
Salonen Bevölkerungsbasiert, Finnland 412 42–60 2.3–4.8
Colgan Gesundheitsmesse 348 24–91 4
Fowl Veteranen-Freiwillige 153 ≥50 6.5
Jungquist Bevölkerungsbasiert, Schweden 478 68 5
O’Leary Framingham-Studie 1189 66–93 8
O’Leary Herzgesundheitsstudie (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati Bevölkerungsbasiert, Italien 1348 18–99 2.1
Pujia Seniorenheime 239 65–94 5
Willeit Bevölkerungsbasiert, Italien 909 40–79 5.8
Mannami Freilebende japanische Bevölkerung
Spanish
Las estenosis asintomáticas de la carótida interna actúan de manera similar, tanto clínicamente como anatómicamente. Algunos pacientes permanecerán asintomáticos a pesar de tener estenosis carotídeas que progresan hacia un nivel más alto de gravedad, mientras que otros pacientes tendrán síntomas neurológicos ipsilaterales con estenosis que no progresan hacia un grado mayor de estrechamiento. Por lo tanto, la clave para la evaluación y manejo adecuado de estas lesiones ubicuas es determinar con precisión su historia natural. Al hacerlo, se debe poder responder a las siguientes preguntas: ¿Qué lesiones progresarán hacia un nivel más alto de gravedad? ¿Con qué frecuencia ocurre esto y con qué gravedad? ¿La progresión de la enfermedad predice el desarrollo de futuros eventos neurológicos ipsilaterales? ¿Y qué pacientes deben someterse entonces a revascularización?
En la prevención del accidente cerebrovascular, pocos problemas han generado más controversia que el manejo de los pacientes asintomáticos con estenosis de la arteria carótida. Una comprensión exhaustiva de la prevalencia y la historia natural de la CAS asintomática es crucial para la toma de decisiones clínicas.
Prevalencia de la enfermedad asintomática de la arteria carótida
Población general
La prevalencia de la CAS asintomática, definida como estenosis de más del 50% del diámetro mediante ultrasonido duplex, en estudios de población general parece estar entre el 2% y el 8% (Tabla 1.1). Aunque estos estudios no pueden compararse directamente, surgen tres observaciones con respecto a los factores de riesgo predisponentes (Tabla 1.2):
La edad es el factor de riesgo más fuerte y consistente para la estenosis carotídea. Por ejemplo, en el estudio de Josse et al., la prevalencia de CAS asintomática fue del 2,4% en pacientes de 55 a 64 años y del 6,1% en pacientes de 75 a 84 años. De manera similar, en el estudio de Salonen et al., la prevalencia de CAS asintomática fue del 2,3% en pacientes de 54 años y del 4,8% en pacientes de 60 años. La relación fuerte entre la edad y la aterosclerosis probablemente sea una combinación de la expresión indirecta de la exposición continua a varios factores de riesgo, así como el resultado de un proceso intrínseco de envejecimiento.
El sexo ocupa el segundo lugar después de la edad para predecir la prevalencia de la estenosis carotídea, siendo el riesgo de estenosis de mayor grado dos veces más frecuente en los hombres que en las mujeres. Esta diferencia persiste incluso después de ajustar para posibles factores de confusión, aunque la diferencia de sexo parece disminuir en edades más avanzadas. La razón de estas diferencias basadas en el sexo no está clara y no puede ser explicada únicamente por las variaciones hormonales, ya que la combinación de estrógeno/progesterona en el estudio HERS no retrasó la progresión de la enfermedad carotídea.
Aunque los factores de riesgo cardiovascular tradicionales (dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo y estilo de vida) están claramente asociados con una mayor prevalencia de CAS asintomática, la fuerza y la consistencia de esta asociación varían entre los estudios.
Tabla 1.1 Prevalencia de CAS asintomática (>50% de estenosis del diámetro) en la población general
Estudio Configuración Número de pacientes Edad (años) CAS asintomática (%)
Josse Cribado de población general 526 45–84 2.4–6.1
Salonen Basado en población, Finlandia 412 42–60 2.3–4.8
Colgan Feria de salud 348 24–91 4
Fowl Voluntarios veteranos 153 ≥50 6.5
Jungquist Basado en población, Suecia 478 68 5
O’Leary Estudio de Framingham 1189 66–93 8
O’Leary Estudio de salud cardiovascular (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati Basado en población, Italia 1348 18–99 2.1
Pujia Hogares de retiro 239 65–94 5
Willeit Basado en población, Italia 909 40–79 5.8
Mannami Población japonesa que vive libremente
Turkish
Asimptomatik internal karotis stenozları, klinik veya anatomik olarak benzer şekilde hareket eder. Bazı hastalar, karotis stenozları daha yüksek bir şiddet seviyesine ilerlese de asimptomatik kalabilir, diğer hastalar ise stenozları daha fazla daralma seviyesine ilerlemeseler bile ipsilateral nörolojik semptomlar yaşayabilir. Bu nedenle, bu yaygın lezyonların doğru bir şekilde değerlendirilmesi ve yönetilmesinin anahtarı, doğal tarihlerini doğru bir şekilde belirlemektir. Bunu yaparken, aşağıdaki sorulara yanıt verebilmeniz gerekir: Hangi lezyonlar daha yüksek bir şiddet seviyesine ilerleyecek? Bu ne sıklıkta olur ve ne kadar şiddetli olur? Hastalığın ilerlemesi, gelecekteki ipsilateral nörolojik olayların gelişimini tahmin eder mi? Ve hangi hastalar yeniden vaskülarizasyon yapılmalıdır?
İnme öncesinde, karotis arter stenozu olan asimptomatik hastaların yönetimi kadar fazla tartışma yaratan bir konu pek yoktur. Asimptomatik CAS’in prevalansı ve doğal tarihi hakkında derinlemesine bir anlayış, klinik karar verme için çok önemlidir.
Asimptomatik Karotis Arter Hastalığının Prevalansı
Genel Popülasyon
Dupleks ultrason ile tanımlanan %50’den fazla çap daralması olan asimptomatik CAS’in prevalansı, genel popülasyon çalışmalarında %2 ile %8 arasında görünmektedir (Tablo 1.1). Bu çalışmalar doğrudan karşılaştırılamasa da, predispozan risk faktörleri ile ilgili olarak üç gözlem ortaya çıkmaktadır (Tablo 1.2):
Yaş, karotis stenozunun en güçlü ve en tutarlı risk faktörüdür. Örneğin, Josse ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 55-64 yaş arasındaki hastalarda asimptomatik CAS prevalansı %2,4 iken, 75-84 yaş arasındaki hastalarda ise %6,1’dir. Benzer şekilde, Salonen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 54 yaşındaki hastalarda asimptomatik CAS prevalansı %2,3 ve 60 yaşındaki hastalarda %4,8’dir. Yaş ile ateroskleroz arasındaki güçlü ilişki, çeşitli risk faktörlerine sürekli maruz kalmanın dolaylı bir ifadesi ile birlikte yaşlanmanın içsel bir sürecinin sonucudur.
Cinsiyet, yaşın ardından karotis stenozunun prevalansını tahmin etmede ikinci sırada yer alır, erkeklerde yüksek dereceli stenoz riski kadınlara göre iki kat daha fazladır. Bu fark, potansiyel karıştırıcı faktörler için ayarlama yapıldığında bile devam eder, ancak cinsiyet farkı yaş ilerledikçe azalmaktadır. Cinsiyete dayalı farkların nedeni belirsizdir ve sadece hormonal değişikliklere dayandırılamaz, çünkü HERS çalışmasında östrojen/progesteron kombinasyonu, karotis hastalığının ilerlemesini geciktirmemiştir.
Geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri (dislipidemi, diyabet, hipertansiyon, sigara içme ve yaşam tarzı) açıkça daha yüksek prevalans ile ilişkili olmakla birlikte, bu ilişkinin gücü ve tutarlılığı çalışmalar arasında değişiklik göstermektedir.
Tablo 1.1 Genel Popülasyondaki Asimptomatik CAS (>50% Çap Daralması) Prevalansı
Çalışma Ayar Hasta Sayısı Yaş (yıl) Asimptomatik CAS (%)
Josse Genel popülasyon taraması 526 45–84 2.4–6.1
Salonen Popülasyon tabanlı, Finlandiya 412 42–60 2.3–4.8
Colgan Sağlık fuarı 348 24–91 4
Fowl Emekli askeri gönüllüler 153 ≥50 6.5
Jungquist Popülasyon tabanlı, İsveç 478 68 5
O’Leary Framingham Çalışması 1189 66–93 8
O’Leary Kardiyak Sağlık Çalışması (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati Popülasyon tabanlı, İtalya 1348 18–99 2.1
Pujia Emeklilik evleri 239 65–94 5
Willeit Popülasyon tabanlı, İtalya 909 40–79 5.8
Mannami Serbest yaşayan Japon popülasyonu
Portuguese
As estenoses assintomáticas da carótida interna agem de maneira semelhante, clinicamente ou anatomicamente. Alguns pacientes permanecem assintomáticos, apesar de terem estenoses carotídeas que progridem para um nível mais alto de gravidade, enquanto outros pacientes apresentam sintomas neurológicos ipsilaterais, mesmo quando as estenoses não progridem para um grau maior de estreitamento. Portanto, a chave para uma avaliação e manejo adequados dessas lesões onipresentes é determinar com precisão sua história natural. Ao fazer isso, deve-se ser capaz de responder às seguintes perguntas: Quais lesões progredirão para um nível maior de gravidade? Com que frequência isso ocorre e com que grau de gravidade? A progressão da doença prevê o desenvolvimento de eventos neurológicos ipsilaterais futuros? E quais pacientes devem, então, se submeter à revascularização?
Na prevenção de acidentes vasculares cerebrais, poucas questões causaram mais controvérsias do que o manejo de pacientes assintomáticos com estenose da artéria carótida. Uma compreensão aprofundada da prevalência e da história natural da CAS assintomática é crucial para a tomada de decisões clínicas.
Prevalência da Doença Assintomática da Artéria Carótida
População Geral
A prevalência de CAS assintomática, definida como estenose de diâmetro >50% por ultrassonografia duplex, em estudos com a população geral parece ser entre 2% e 8% (Tabela 1.1). Embora esses estudos não possam ser comparados diretamente, três observações surgem em relação aos fatores de risco predispôntes (Tabela 1.2):
Idade é o fator de risco mais forte e mais consistente para estenose da carótida. Por exemplo, no estudo de Josse et al., a prevalência de CAS assintomática foi de 2,4% em pacientes com idades entre 55 e 64 anos e 6,1% em pacientes com idades entre 75 e 84 anos. Da mesma forma, no estudo de Salonen et al., a prevalência de CAS assintomática foi de 2,3% em pacientes de 54 anos e 4,8% em pacientes de 60 anos. A forte relação entre a idade e a aterosclerose provavelmente é uma combinação de expressão indireta da exposição contínua a vários fatores de risco, bem como o resultado de um processo intrínseco de envelhecimento.
Sexo ocupa o segundo lugar após a idade na previsão da prevalência de estenose da carótida, com o risco de estenose de alto grau sendo duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Essa diferença persiste mesmo após ajuste para fatores de confusão potenciais, embora a diferença de sexo pareça diminuir com a idade avançada. O motivo dessas diferenças baseadas no sexo não é claro e não pode ser explicado apenas com base nas variações hormonais, já que a combinação de estrogênio/progesterona no estudo HERS não retardou a progressão da doença carotídea.
Embora os fatores de risco cardiovasculares tradicionais (dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensão, tabagismo e estilo de vida) estejam claramente associados a uma maior prevalência de CAS assintomática, a força e a consistência dessa associação variam entre os estudos.
Tabela 1.1 Prevalência de CAS assintomática (>50% estenose de diâmetro) na população geral
Estudo Configuração Número de pacientes Idade (anos) CAS assintomática (%)
Josse Triagem da população geral 526 45–84 2.4–6.1
Salonen Baseada na população, Finlândia 412 42–60 2.3–4.8
Colgan Feira de saúde 348 24–91 4
Fowl Voluntários veteranos 153 ≥50 6.5
Jungquist Baseada na população, Suécia 478 68 5
O’Leary Estudo Framingham 1189 66–93 8
O’Leary Estudo de Saúde Cardiaca (CHS) 5201 ≥65 6.2
Prati Baseada na população, Itália 1348 18–99 2.1
Pujia Casas de repouso 239 65–94 5
Willeit Baseada na população, Itália 909 40–79 5.8
Mannami População japonesa vivendo livremente
Bengali
Malay
Tamil
Telugu
Hebrew
Persian
Urdu
Pashto
Swedish
Swahili
Laos
Shan
Hausa
Marathi
Gujarati
Norwegian
Danish
Uzbekistan
Kazakhstan
Polish
Greek
Armenian
Amharic
Xhosa
Hungarian
Tamazight
Kurds