บทที่ 1: ภาษากายของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติ (The Body Language of Movement Disorders)

1. บทนำ: การถอดรหัสการเคลื่อนไหวของมนุษย์

การเคลื่อนไหวของมนุษย์ถูกควบคุมโดยระบบประสาทที่วิวัฒนาการมาอย่างสลับซับซ้อนและละเอียดอ่อน ซึ่งประกอบด้วยวงจรประสาทที่ทำงานประสานกันเพื่อให้ความคิดของมนุษย์สามารถแสดงออกเป็นการกระทำได้ ด้วยความซับซ้อนในระดับสูงนี้ ความผิดปกติที่ส่งผลต่อการควบคุมการเคลื่อนไหวจึงสามารถแสดงอาการออกมาได้หลากหลายรูปแบบ บทนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวางรากฐานในการสังเกตและจำแนกภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งเป็นทักษะที่สำคัญอย่างยิ่งสำหรับแพทย์ในการประเมินผู้ป่วย

ภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Movement Disorders) คือ กลุ่มอาการทางประสาทวิทยาซึ่งมีการเคลื่อนไหวที่มากเกินไป (hyperkinesia) หรือมีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อที่อยู่ภายใต้อำนาจจิตใจและกล้ามเนื้อที่ทำงานเองโดยอัตโนมัติที่น้อยเกินไป (hypokinesia) โดยอาการเหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (weakness) หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อ (spasticity)

ในการประเมินทางคลินิก ขั้นตอนแรกที่สำคัญที่สุดคือการจำแนกประเภทของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติออกเป็นสองกลุ่มหลัก ได้แก่:

ภาวะการเคลื่อนไหวน้อย (Hypokinetic Disorders): ภาวะที่ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลงหรือน้อยกว่าปกติ
ภาวะการเคลื่อนไหวเกิน (Hyperkinetic Disorders): ภาวะที่ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวมากเกินไปหรือไม่สามารถควบคุมได้

การจำแนกเบื้องต้นนี้เป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

อุบัติการณ์โดยประมาณของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด

ตารางต่อไปนี้แสดงอุบัติการณ์โดยประมาณของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติที่พบบ่อยต่อประชากร 100,000 คน ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความชุกของภาวะต่างๆ ในเวชปฏิบัติ

ภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Movement Disorder)	อุบัติการณ์ (Prevalence) ต่อ 100,000 คน
กลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุข (Restless legs syndrome)	9,800
อาการสั่นชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Essential tremor)	415
โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease)	187
กลุ่มอาการทูเร็ตต์ (Tourette syndrome)	29–1,052
ดิสโทเนียชนิดปฐมภูมิ (Primary torsion dystonia)	33
อาการกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุกครึ่งซีก (Hemifacial spasm)	7.4–14.5
อาการตากะพริบถี่ (Blepharospasm)	13.3
ภาวะเดินเซจากพันธุกรรม (Hereditary ataxia)	6
โรคฮันติงตัน (Huntington’s disease)	2–12
โรควิลสัน (Wilson’s disease)	3
โรคพาร์กินสันเทียมชนิดพีเอสพี (Progressive supranuclear palsy)	2–6.4
โรคระบบประสาทเสื่อมหลายระบบ (Multiple systems atrophy)	4.4

ที่มา: ดัดแปลงจาก Schrag A. Epidemiology of movement disorders. In: Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:73–89.

เพื่อทำความเข้าใจภาวะเหล่านี้อย่างลึกซึ้ง เราจะเริ่มต้นด้วยการสำรวจโลกของการเคลื่อนไหวที่ลดลงในกลุ่มภาวะการเคลื่อนไหวน้อย

2. ภาวะการเคลื่อนไหวน้อย (Hypokinetic Disorders): โลกของการเคลื่อนไหวที่ลดลง

การตระหนักรู้ถึงภาวะการเคลื่อนไหวน้อยมีความสำคัญอย่างยิ่งในทางคลินิก เนื่องจากภาวะเหล่านี้มักมีลักษณะเด่นคือ “อาการแสดงที่น้อย” (paucity of symptoms) ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยทักษะการสังเกตอย่างเฉียบแหลม แพทย์ควรเริ่มสังเกตผู้ป่วยตั้งแต่ขณะที่เดินเข้ามาในห้องตรวจ จนกระทั่งนั่งลงบนเก้าอี้หรือเตียงตรวจ ก่อนที่จะเริ่มการตรวจร่างกายอย่างเป็นทางการเสียอีก เนื่องจากการกระตุ้นด้วยคำพูดอาจทำให้การเคลื่อนไหวของผู้ป่วยเร็วหรือช้ากว่าปกติได้

2.1 นิยามศัพท์สำคัญ: Akinesia, Bradykinesia, และ Hypokinesia

เพื่อให้เข้าใจภาวะการเคลื่อนไหวน้อยอย่างชัดเจน การทำความเข้าใจคำศัพท์พื้นฐานจึงเป็นสิ่งจำเป็น:

Akinesia: หมายถึง “ไม่มีการเคลื่อนไหว” (absence of movement)
Bradykinesia: หมายถึง “การเคลื่อนไหวช้า” (slowness of movement)
Hypokinesia: หมายถึง “การเคลื่อนไหวลดลง” หรือมีแอมพลิจูดของการเคลื่อนไหวลดลง (decreased amplitude of movement)

ในทางปฏิบัติทางคลินิก คำศัพท์ทั้งสามนี้มักถูกจัดกลุ่มไว้ด้วยกันและเรียกรวมว่า Bradykinesia เพื่อความสะดวกในการสื่อสารและการวินิจฉัย

2.2 กลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึม (Parkinsonism): สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

กลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึมเป็นสาเหตุของภาวะการเคลื่อนไหวน้อยที่พบได้บ่อยและเป็นที่รู้จักมากที่สุด โดยคิดเป็นประมาณครึ่งหนึ่งของภาวะการเคลื่อนไหวน้อยทั้งหมด กลุ่มอาการนี้มีลักษณะทางคลินิกที่สำคัญ 4 ประการ ได้แก่:

อาการสั่นขณะพัก (Resting tremor): อาการสั่นที่เกิดขึ้นเมื่ออวัยวะส่วนนั้นอยู่นิ่ง ไม่ได้ใช้งาน
การเคลื่อนไหวช้า (Bradykinesia): การเคลื่อนไหวที่ช้าลง เริ่มต้นการเคลื่อนไหวได้ลำบาก
อาการแข็งเกร็ง (Rigidity): อาการตึงหรือเกร็งของกล้ามเนื้อ
การทรงตัวที่ผิดปกติ (Gait/Postural instability): การเดินและการทรงตัวที่ไม่มั่นคง

สำหรับการวินิจฉัยกลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึม ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีอาการอย่างน้อยสองในสี่อย่างนี้ โดยหนึ่งในนั้นต้องเป็น อาการสั่นขณะพัก หรือ การเคลื่อนไหวช้า

กลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึมสามารถจำแนกตามสาเหตุออกเป็น 4 กลุ่มหลัก ได้แก่:

Primary (ปฐมภูมิ): เช่น โรคพาร์กินสันที่ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic Parkinson’s disease) ซึ่งเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด
Secondary (ทุติยภูมิ): เกิดจากสาเหตุภายนอก เช่น ยา สารพิษ หรือโรคหลอดเลือดสมอง
Parkinson-plus (พาร์กินสันเทียม): กลุ่มโรคความเสื่อมของระบบประสาทที่มีอาการพาร์กินโซนิซึมร่วมกับอาการทางระบบประสาทอื่นๆ
Heredodegenerative disorders (โรคความเสื่อมทางพันธุกรรม): โรคทางพันธุกรรมที่อาจมีอาการพาร์กินโซนิซึมเป็นส่วนหนึ่งของโรค

2.3 ภาวะเคลื่อนไหวน้อยที่ไม่ใช่พาร์กินโซนิซึม

นอกเหนือจากกลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึม ยังมีภาวะอื่นๆ ที่ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวน้อยได้ ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยลักษณะเด่นทางคลินิกเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค ดังนี้:

Drop Attacks (การล้มลงอย่างกะทันหัน): เกิดจากการที่กล้ามเนื้อที่ใช้ในการทรงตัวอ่อนแรงลงอย่างฉับพลัน หรือเกิดการหดตัวผิดปกติของกล้ามเนื้อขา ทำให้ผู้ป่วยล้มลงอย่างกะทันหัน โดยอาจมีหรือไม่มีการสูญเสียการรับรู้สติก็ได้
Cataplexy (ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉียบพลัน): ภาวะที่กล้ามเนื้ออ่อนแรงลงอย่างรวดเร็วโดยไม่มีการสูญเสียการรับรู้สติ มักถูกกระตุ้นโดยอารมณ์ที่รุนแรง เช่น การหัวเราะ เป็นหนึ่งในสี่อาการหลักของโรคลมหลับ (Narcolepsy)
Catatonia (ภาวะแข็งเกร็ง): กลุ่มอาการที่ผู้ป่วยอยู่ในท่าเดิมเป็นเวลานาน (catalepsy) มีลักษณะต้านการขยับ (waxy flexibility) และไม่พูด (mutism) มักพบในโรคจิตเภท แต่ก็สามารถพบได้ในภาวะซึมเศร้ารุนแรงหรือโรคทางสมองอื่นๆ
Hypothyroid Slowness (การเคลื่อนไหวช้าจากภาวะไทรอยด์ต่ำ): สามารถทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นพาร์กินโซนิซึมได้ แต่จะมีลักษณะอื่นร่วมด้วย เช่น อัตราการเผาผลาญต่ำ อุณหภูมิร่างกายเย็น ชีพจรช้า และภาวะบวมฉุ (myxedema) โดยไม่มีอาการแข็งเกร็งหรืออาการสั่นขณะพักที่ชัดเจน

ถึงแม้อาการแข็งเกร็ง (Rigidity) จะเป็นหนึ่งในอาการสำคัญของกลุ่มอาการพาร์กินโซนิซึม แต่ก็ควรประเมินในฐานะอาการแสดงเดี่ยวๆ ด้วยเช่นกัน อาการแข็งเกร็งคือภาวะที่ความตึงตัวของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น ซึ่งจะสังเกตได้ชัดเจนเมื่อมีการเคลื่อนไหวแบบช้าๆ และไม่ขึ้นอยู่กับความเร็วของการเคลื่อนไหว (not velocity-dependent) ซึ่งแตกต่างจากอาการเกร็ง (spasticity) โดยทั่วไปแล้ว อาการแข็งเกร็งมักพบร่วมกับพาร์กินโซนิซึมเสมอ แต่ในบางกรณีที่พบได้น้อย อาจเกิดขึ้นโดยไม่มีอาการพาร์กินโซนิซึมอื่นๆ ร่วมด้วย

หลังจากทำความเข้าใจโลกของการเคลื่อนไหวที่ “น้อยเกินไป” แล้ว ต่อไปเราจะสำรวจสเปกตรัมที่ตรงกันข้าม นั่นคือภาวะที่ร่างกายมีการเคลื่อนไหวที่ “มากเกินไป”

3. ภาวะการเคลื่อนไหวเกิน (Hyperkinetic Disorders): สเปกตรัมของการเคลื่อนไหวที่มากเกิน

ภาวะการเคลื่อนไหวเกินเป็นกลุ่มอาการที่มีความหลากหลายสูง การวินิจฉัยจึงจำเป็นต้องอาศัยการประเมินลักษณะต่างๆ ของการเคลื่อนไหวอย่างเป็นระบบ เช่น จังหวะ (rhythmicity) ความเร็ว (speed) ระยะเวลา (duration) และรูปแบบ (pattern) เพื่อแยกแยะความแตกต่างของแต่ละภาวะ ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยที่แม่นยำ

3.1 กรอบการประเมินภาวะเคลื่อนไหวเกิน

ในการประเมินภาวะเคลื่อนไหวเกิน ควรพิจารณาคุณลักษณะสำคัญดังต่อไปนี้:

การถูกกระตุ้น (Inducement): การเคลื่อนไหวเกิดขึ้นเอง หรือถูกกระตุ้นโดยสิ่งเร้า (stimuli) การกระทำ (action) หรือการออกกำลังกาย (exercise)
ความซับซ้อน (Complexity): การเคลื่อนไหวเป็นแบบง่าย (simple) หรือแบบซับซ้อน (complex)
ความสามารถในการยับยั้ง (Suppressibility): การเคลื่อนไหวสามารถถูกยับยั้งได้โดยความตั้งใจ หรือโดยการใช้ “กลวิธีทางประสาทสัมผัส” (sensory tricks) หรือไม่

3.2 การจำแนกตามลักษณะปรากฏ (Phenomenological Classification)

ภาวะการเคลื่อนไหวเกินสามารถจำแนกตามลักษณะที่ปรากฏทางคลินิกได้ดังนี้:

Chorea (โคเรีย), Athetosis (อะธีโตซิส), และ Ballism (บอลลิซึม)
- ทั้งสามภาวะนี้ถือเป็นกลุ่มอาการที่ต่อเนื่องกัน
- Chorea: การเคลื่อนไหวที่ไม่สม่ำเสมอ รวดเร็ว ไร้จุดหมาย และต่อเนื่อง คล้ายการร่ายรำ ไหลจากส่วนหนึ่งของร่างกายไปยังอีกส่วนหนึ่ง ผู้ป่วยมักสามารถกลบเกลื่อนการเคลื่อนไหวบางส่วนได้โดยนำไปรวมกับการเคลื่อนไหวที่ดูคล้ายมีเป้าหมาย (เรียกว่า parakinesia)
- Athetosis: การเคลื่อนไหวที่ช้า บิดไปมา และต่อเนื่อง มักเกิดบริเวณส่วนปลายของแขนขา
- Ballism: การเคลื่อนไหวที่รุนแรง มีแอมพลิจูดขนาดใหญ่คล้ายการเหวี่ยงหรือขว้างแขนขา มักเกิดที่ส่วนต้นของแขนขา
Dystonia (ดิสโทเนีย)
- การหดตัวของกล้ามเนื้อที่ต่อเนื่อง เป็นรูปแบบซ้ำๆ และมักเกิดจากการหดตัวพร้อมกันของกล้ามเนื้อที่ทำงานตรงข้ามกัน (agonist และ antagonist) ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวแบบบิดหรือท่าทางที่ผิดปกติ
- ลักษณะเด่นที่สำคัญ ได้แก่:
  - Action dystonia: อาการจะปรากฏชัดเจนขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวโดยสมัครใจ ดิสโทเนียชนิดปฐมภูมิมักเริ่มต้นในลักษณะนี้
  - Overflow dystonia: การเคลื่อนไหวลามไปยังกล้ามเนื้อกลุ่มอื่นที่ไม่ได้เกี่ยวข้องโดยตรง
  - Sensory trick (geste antagoniste): อาการลดลงเมื่อใช้การสัมผัสเบาๆ บริเวณที่เป็นหรือใกล้เคียง
- ข้อสังเกตทางคลินิก: ดิสโทเนียชนิดทุติยภูมิอาจเริ่มต้นด้วยท่าทางที่คงค้างอยู่ (tonic dystonia) ตั้งแต่แรก
Myoclonus (ไมโอโคลนัส)
- การกระตุกสั้นๆ อย่างรวดเร็ว คล้ายไฟฟ้าช็อต
- Positive myoclonus: เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อ
- Negative myoclonus: เกิดจากการคลายตัวของกล้ามเนื้อชั่วขณะ เช่น Asterixis (อาการมือตกหรือสั่นกระพือ)
Tics (ติกส์)
- การเคลื่อนไหว (motor tics) หรือการส่งเสียง (phonic tics) ที่มีรูปแบบซ้ำๆ และผิดปกติ
- ลักษณะสำคัญคือ สามารถยับยั้งได้ชั่วคราว มีความรู้สึกอยากทำนำมาก่อน (premonitory urge) และเมื่อได้ทำแล้วจะรู้สึกผ่อนคลาย
Tremors (อาการสั่น)
- การเคลื่อนไหวที่เป็นจังหวะ สั่นไปมาอย่างสม่ำเสมอ
- จำแนกประเภทหลักออกเป็น Resting tremor (อาการสั่นขณะพัก) และ Action tremor (อาการสั่นขณะเคลื่อนไหว)
- Action tremor สามารถจำแนกย่อยได้อีกหลายชนิด ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัย:
  - Postural tremor: เกิดขึ้นขณะคงท่าต้านแรงโน้มถ่วง เช่น ยื่นแขนไปข้างหน้า
  - Kinetic tremor: เกิดขึ้นระหว่างการเคลื่อนไหวโดยสมัครใจ อาจเกิดตอนเริ่ม (initial), ระหว่างทาง (dynamic), หรือเมื่อเข้าใกล้เป้าหมาย (terminal/intention)
  - Task-specific tremor: เกิดขึ้นเฉพาะขณะทำกิจกรรมบางอย่าง เช่น อาการสั่นขณะเขียนหนังสือ
  - Position-specific tremor: เกิดขึ้นเฉพาะเมื่ออยู่ในท่าทางบางท่า
  - Isometric tremor: เกิดขึ้นขณะเกร็งกล้ามเนื้อโดยไม่มีการขยับข้อต่อ
Restless Legs Syndrome (RLS) (กลุ่มอาการขาอยู่ไม่สุข)
- ความรู้สึกไม่สบายขาคล้ายมีอะไรไต่ ที่เกิดขึ้นขณะพัก โดยเฉพาะช่วงเย็นหรือกลางคืน และอาการจะดีขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหว

3.3 การจำแนกตามคุณลักษณะเพิ่มเติม

เพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค ภาวะการเคลื่อนไหวเกินยังสามารถจำแนกตามคุณลักษณะอื่นๆ ได้อีก ซึ่งแต่ละการจำแนกมีประโยชน์ทางคลินิกที่แตกต่างกัน:

จำแนกตามระยะเวลาและการเกิดซ้ำ: ช่วยในการแยกกลุ่มโรคที่มีลักษณะการเกิดเป็นพักๆ ออกจากกลุ่มที่มีอาการต่อเนื่อง
- Paroxysmal (เกิดขึ้นเป็นพักๆ): เริ่มและสิ้นสุดอย่างกะทันหัน เช่น Tics, Paroxysmal dyskinesia
- Continual (เกิดขึ้นซ้ำๆ): เกิดขึ้นเป็นตอนๆ ซ้ำไปซ้ำมา เช่น Ballism, Chorea, Dystonic movements
- Continuous (เกิดขึ้นต่อเนื่อง): เกิดขึ้นตลอดเวลาไม่หยุดพักและไม่มีรูปแบบซ้ำที่ชัดเจน เช่น Athetosis, Tremors, Moving toes/fingers
จำแนกตามความเร็วของการเคลื่อนไหว: เป็นขั้นตอนสำคัญในการจำกัดขอบเขตการวินิจฉัยแยกโรคให้แคบลง
- เร็วที่สุด: Minipolymyoclonus, Myoclonus, Hyperekplexia
- ปานกลาง: Chorea, Ballism, Jumpy stumps
- ช้าที่สุด: Moving toes/fingers, Myorhythmia, Akathitic movements
จำแนกตามความรุนแรง (แอมพลิจูด) ของการเคลื่อนไหว: ช่วยประเมินลักษณะเด่นของภาวะต่างๆ เช่น การเคลื่อนไหวรุนแรงของ Ballism
- ใหญ่: Ballism
- ปานกลาง: Chorea และภาวะอื่นๆ ส่วนใหญ่
- เล็ก: Minipolymyoclonus
- หมายเหตุ: Tremors สามารถมีแอมพลิจูดได้ทั้งใหญ่ กลาง และเล็ก
จำแนกตามความสัมพันธ์กับการนอนหลับ: เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญเนื่องจากการเคลื่อนไหวผิดปกติส่วนใหญ่จะลดลงหรือหายไปขณะหลับ
- เกิดขึ้นเฉพาะตอนหลับ: Hypnogenic dyskinesias, Periodic movements in sleep, REM sleep behavior disorder
- ยังคงอยู่ตอนหลับ: Secondary palatal myoclonus, Ocular myoclonus, Spinal myoclonus
- ลดลงตอนหลับ: ภาวะอื่นๆ ส่วนใหญ่
จำแนกตามความสัมพันธ์กับกิจกรรม: การสังเกตว่าการเคลื่อนไหวเกิดขึ้นตอนพักหรือขณะทำกิจกรรมเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
- เกิดเฉพาะตอนพัก: Akathitic movements, Restless legs, Orthostatic tremor
- เกิดเฉพาะตอนเคลื่อนไหว: Ataxia, Action dystonia, Action myoclonus, Task-specific tremor
- เกิดขึ้นทั้งตอนพักและเคลื่อนไหว: Athetosis, Chorea, Dystonia, Tics

ความซับซ้อนของภาวะการเคลื่อนไหวเกินนี้ทำให้การสังเกตอย่างละเอียดเป็นสิ่งจำเป็น ยิ่งไปกว่านั้น ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติหลายชนิดซ้อนทับกัน ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ทางคลินิกที่สำคัญ

4. กลุ่มอาการซ้อนทับและข้อบ่งชี้ทางคลินิก (Overlapping Syndromes and Clinical Clues)

ในทางปฏิบัติ ภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติมักไม่ได้แสดงออกในรูปแบบที่ชัดเจนเพียงอย่างเดียว การที่ผู้ป่วยมีอาการหลายอย่างผสมผสานกัน หรือมีอาการแสดงร่วมที่เฉพาะเจาะจง เป็นเบาะแสที่สำคัญอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยแยกโรคที่ถูกต้อง

4.1 โรคที่แสดงลักษณะของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติมากกว่าหนึ่งชนิด

โรคบางชนิดมีลักษณะทางคลินิกที่หลากหลาย ซึ่งครอบคลุมภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติหลายรูปแบบ การตระหนักถึงการปรากฏร่วมกันของอาการเหล่านี้สามารถช่วยจำกัดขอบเขตการวินิจฉัยให้แคบลงได้

โรค (Disease)	ลักษณะปรากฏของภาวะการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Phenomenology)
Psychogenic movement disorders	Myoclonus, dystonia, chorea, tremor
Tardive syndromes	Dystonia (โดยเฉพาะคอแอ่นไปด้านหลัง), chorea (โดยเฉพาะบริเวณปาก-ลิ้น-แก้ม), akathisia, myoclonus, tics
Neuroacanthocytosis	Chorea (มีลักษณะเฉพาะคือการดันอาหารออกจากปากขณะเคี้ยว), dystonia, akathisia, tics
Wilson’s disease	Tremor (บางครั้งมีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า “wing beating”), parkinsonism, dystonia, และบางครั้ง chorea
Dentatorubropallidoluysian atrophy (DRPLA)	Cerebellar ataxia, choreoathetosis, dystonia, rest and postural tremor, parkinsonism
Huntington’s disease	Chorea, dystonia, motor impersistence, dysarthria, parkinsonism (ในผู้ป่วยเด็ก), บางครั้ง myoclonus, tics
X-linked dystonia parkinsonism	Dystonia (มักพบในระยะแรกของโรค), parkinsonism (เด่นชัดขึ้นในระยะหลังของโรค)
Spinocerebellar ataxia (SCA) types 1, 2, 3, 17	Ataxia, parkinsonism, dystonia (SCA type 3), chorea (SCA types 1, 2, 3)
Rapid-onset dystonia parkinsonism	Dystonia, parkinsonism
Myoclonus–dystonia syndrome	Myoclonus, dystonia (ตอบสนองต่อแอลกอฮอล์)

4.2 Dyskinesia กับลักษณะที่พบร่วมที่เป็นลักษณะเฉพาะ

การสังเกตลักษณะอาการที่พบร่วมกับภาวะ Dyskinesia (การเคลื่อนไหวผิดปกติ) สามารถให้ข้อบ่งชี้ที่สำคัญเกี่ยวกับสาเหตุของโรคได้

ลักษณะที่พบร่วม (Associated Findings)	สาเหตุที่เป็นไปได้ (Etiology)
การส่งเสียง (Vocalizations)	Huntington’s disease, Neuroacanthocytosis, Cranial dystonia
การทำร้ายตัวเอง (Self-mutilation)	Lesch-Nyhan syndrome, Neuroacanthocytosis, Tourette syndrome, Psychogenic movement disorders
การเคลื่อนไหวที่ซับซ้อน (Complex movements)	Stereotypies, Tics, Psychogenic movement disorders
ส่วนประกอบทางความรู้สึก (Sensory component)	Akathisia, Painful legs/moving toes syndrome, Restless legs syndrome
การเคลื่อนไหวของดวงตา (Ocular movements)	Oculogyric crises, Opsoclonus, Ocular myoclonus, Ocular myorhythmia, Ocular dysmetria, Nystagmus
อาการชัก (Epilepsy)	Myoclonus epilepsy with ragged red fibers, Kearns-Sayre syndrome, Infantile myoclonus epilepsy, Infantile convulsions and choreoathetosis syndrome, Anti-NMDA receptor encephalitis, Leigh disease, Dentatorubropallidoluysian atrophy (DRPLA), Huntington’s disease–like 2 and 3, Neuroacanthocytosis, Encephalopathy
โรคเส้นประสาท (Neuropathy)	Fragile X–associated tremor/ataxia syndrome, Neuroacanthocytosis, Riley-Day syndrome, Machado-Joseph disease (SCA 3)
อาการทางระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal symptoms)	Sandifer syndrome, Celiac disease, Gluten hypersensitivity
ภาวะสมองเสื่อม (Dementia)	Huntington’s disease, Lafora disease, Creutzfeldt-Jakob disease, Hashimoto encephalitis

โดยสรุป การสังเกตอย่างพิถีพิถันและการจำแนกประเภทของการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติอย่างแม่นยำ ถือเป็นรากฐานที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยภาวะเหล่านี้ ความเข้าใจใน “ภาษากาย” ของผู้ป่วยจะนำไปสู่การวางแผนการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมและการจัดการที่เหมาะสม ซึ่งจะกล่าวถึงในรายละเอียดในบทต่อๆ ไป

nbLM 1