1. Classification of Filler Complications
2.Hyaluronic Acid Filler and Hyaluronidase
3.Filler-Induced Hypersensitivity Inflammation and Granuloma
4.Danger Zones of Filler Injections
5.Skin Necrosis of Filler Injections
6.Visual Complications of Filler Injections
1. Classification of Filler Complications
2.Hyaluronic Acid Filler and Hyaluronidase
3.Filler-Induced Hypersensitivity Inflammation and Granuloma
4.Danger Zones of Filler Injections
p 53 , 4.1 Facial Danger Zones
danger zone สำหรับ filler แตกต่างกับ sx , เพราะ sx เป็น destroying procedure
– danger zone of sx eg nerve , vv
– filler ต้องดู inflated tiss
Danger zones
– thick skin
– subcu layer
– isolated area
– foramen or notch vv
4.1.1 Thick Skin Area
high resistance , skin บริเวณเหนือ thick skin มี risk necrosis กว่า thin skin
relative thick skin – nasal tip , glabella , cheeks , chin
p 55 , ! 4.1.2.3 The Lateral Nasal A
เป็น br of facial a , level of alar crease
facial A มี แนวโน้มจะวิ่ง deep to – zygomaticus major and zygomaticus minor m
– supf to levator labii superioris , levator labii superioris alaeque nasi m
– ทำให้ latr nasal A วิ่ง subcu
lateral nasal A มักจะโอกาสโดนตอนฉีด nasolabial fold , เพราะจะวิ่ง supf to subcu บริเวณ nasolabial fold ในส่วน upper part , เรียกว่า premaxillary or infraorbial region
– และจะ damage A
เมื่อ facial A constricted จาก infraorbital N block จาก epinephrine
ทำให้ supr labial , latr nasal and dorsal nasalA constricted ได้ด้วย
มัน affect adjacent vv เพราะมี anastomosis กัน
preinjection design มีโอกาสโดน latr nasal A
p 58 , 4.1.2.4 The Dorsal Nasal A -จาก ophthalmic A br , intn carotid A
supply nose – หลังจาก perforating เหนือ medial palpebral lig at orbit, และสร้าง anas กับ controlatr dorsal nasal A , latr nasal A
relationship ระหว่าง A , ทำให้ supf injection – ทำให้vascular compromise
4 A supr orbital , supratrochlear , dorsal nasal A จาก intn carotid A
latr nasal A -จาก extn carotid A
3 เส้นจาก intn carotid ถือว่าส. เพราะ tragic filler compolication , blindness จาก retrograde filler injection
latr nasal , angular A สร้าง anas กับ dorsal nasal A
พฉน การฉีด filler แถวๆ intn carotid A ควรระวัง
A พวกนี้มักวิ่งsubcu
ควรหลีกเลี่ยงฉีด supf layer หรือ ถ้าต้องฉีด ก็ใช้ large-dia needle eg 23 Gเพื่อไม่ให้ high-pressure injection
เพราะ high pressure filler injection ,ตัว filler – retrograde ,เกิด blindness ได้
p 61 ,4.1.3 Isolated Area – บาง area จะมี different skin prop and anas structure
nasal tip – thicker skin กว่า dorsum , และมี unique structure in subcu tiss , tightly bond กับ SMAS layer
– บริเวณนี้ส. เพราะถ้าพยายามฉีด จะไม่สามารถ diffused , เพิ่ม risk necrosis
5.Skin Necrosis of Filler Injections
6.Visual Complications of Filler Injections
p 93 , blindness after filler inject พบมากขึ้นเรื่อยๆ 50 case 2018
improper injection
6.1 Incidence of Ocular complication
รวมถึง autologous fat grat ,
mc พบที่ nasal area , ตามด้วย glabellar ~ มากกว่า 70% พบใน 2 area นี้
90% ocular complication พบใน glabella , nose , forehead ,periocular region , – ซึ่งsupply โดย ophthalmic A br
ophthalmic A จาก intn carotid A – พฉ ต้องระวัง การฉีดแถวๆ territories ophthalmic A
new report different จาก previous literature ,เพราะมีcase fat graft ,
ควรจะแยกจาก filler เพราะ large amount , more ivasive , disturbing more vv
visual complication เกิดมากกว่า 70% จาก glabellar , nasal region
– temple , mental area – relate susceptible to visual
caseเยอะจาก korea , china, taiwan , japan เพราะมักต้องการ nasal augment filler injection – nasal risk to blindness
p 94 , 6.2 Pathophysiology
inject filler มี higher pressure กว่า a p. – ทำให้ ophthalmic a br ถูก occlude
filler ถูก inject ต้านกับ a p. and regurgitate เข้า skull -> ophthalmic A และ occlude nearby br
– supratrochlear , supraorbital , dorsal nasal A – จาก intn carotid A , และ A connect กับ angular , lateral nasal a -> ทำให้เกิด blindness ได้
ใน skull มี intn carotid A br-> ophthalmic , antr cerebral ,middle cerebral , postr communicating ,antr choroidal A
ophthalmic A – เป็น 1br of intn carotid – เมื่อ filler regurgitation – เกิดเหนือ a -> ทำให้เกิด brain infarction
– 1st br จะ anatomoses กับ supf temporal , angular , latr nasal , infr orbital A <- จาก extn carotid A
– most important vvคือ supratrochlear , supraorbital , dorsal nasal A
most severe visual disturbance จะเกิด involve occlusion central retinal A
– เมื่อ filler regurgiate เข้าไปใน prox to central retinal A , postr ciliary A -> ทำให้เกิด occlude choroid ischemia
ถ้า filler ถูก Prevent ไม่เข้า ophthalmic A br – มันจะไม่เกิด ocular complicatio, แต่จะเกิด skin necrosis ได้
Blindness เกิดใน
1. Filler ถูก injected เข้าA, connect กับ opthalmic A
– ophthalmic A br เข้าสู่supraoribtal , supratrochlear , dorsal nasal
ถ้าเกิด regurgitation จะเข้าสู่ central retinal A ได้ง่าย เพราะ direct connect ต่อกัน
– แต่ถ้า A ที่เกิดจาก extn carotid A , eg supf temporal , latr nasal A ,ก็สามารถ connect ophthalmic A , แต่ pathway เข้า opthalmic A ยากกว่า
2. entire needle end perforate A lumen
3.filler ถูกinject against A p.
4. Filler amount เพียงพอจะ fill A lumen locatio จาก entry point to central retinal A
p 100 , blindness อาจะเกิดจาก inject templle area
แต่เพราะจาก study เรา exclude fat graft – จึงไม่มีinjection-induced blindness
blindness จาก nasolabial fold injection พบ 8%
– angular and latr nasal A เป็นbr facial A จาก extn carotid A
– 2 vv connect dorsal nasal Aโดย intn carotid A br
!p 106 6.5 Prevention
6.5.1 Anatomy
location of supratrochlear , supraorbital , dorsal nasal A ถือว่า ส สุด
6.5.2 Aspiration – การดูด aspirate ก่อน filler injectionยังคง controversial
เมื่อ needl tip puncture – large-dia vv จะไม่ค่อย shrink, ส่วน small-dia จะ shrink
และเมื่อ needle ถูก fill ด้วย filler มันยากที่จะ aspirate bl
หลายๆ study บอกว่า ,aspirate ไม่สามารถทำกับ small dia needle
และ needle tip ถูก move ระหว่าง inject – พฉ การ prevent ถือว่า impossible
แต่ยังไงก็ตาม ถ้าเป็น supratrochlear , supraorbital , dorsal nasal A <- ควรจะ aspirate ก่อน
6.5.3 Big Cannula/Needle
large vs small needle ยังถือว่า controversy – advice ใช้ relative large canula/needle ,>23G
Large dia needle ต้อง low injection force
high pressure -เป็นสาเหตุให้ skin necrosis or blidness – ส ต้อง control p.
small dia needle เข้า vv ได้ง่ายกว่า large dia needle
– เกิด embolism
– สรุป large dia สามารถ aspirate ก่อน filler injection , จึงแนะนำ > 23G
6.5.4 Compression – compression a pathway
เมื่อ inject dorsum of nose – bilatr compression กดที่ dorsal nasal A
inject glabella- กดที่ supratrochlear pathway
inject forehead – กด supratrochlear and supraorbital
2 vv anastomosed , blocking both pw ถือว่า ส
p 107 , 6.5.5 Direction
การฉีด ควรจะ Parallel กับ A , จาก prox to distal direction
ถ้าฉีด perpendicular – โอกาศ puncture เพิ่มขึ้น
A มีแนวโน้มจะ shallow เมื่อ run distally – , less change to puncture at distal location
แต่บริเวณ glabella injection – ควร opposite direction และต้องระวังมากขึ้น
6.5.6 Epinephrine – อาจจใช้เพื่อ avoid – vascular compromise
แต่ยังไง ก็แยกยากกับ sign filler-induced vascular occlusion ซึ่งก็ทำให้ skin change
แนะใช้ xylocain c adrenalin – เพื่อ less pain , less bleeding , less swelling
p 108 , 6.5.7 Filler injection Technique
การใช้ single bolus injection , linear threading มีทั้ง adv and disadv
– Linear threading ไม่สามารถ avoid vv เมื่อ 1st passage tear vvv
single bolus – prefer
large vol ควร inject at one location
5 sec gap ระหว่าง puncture – injection เพื่อ checking bleeding – ถ้า no bleeding ค่อยinjection
ควรฉีด avascular plane
6.5.8 Gentle injection
inject c minimal p ถือว่า ส มาก
ลด p , inject ควรจะ big dia needle , small vol syringe
small dia needle ช่วยเรื่อง precision , แต่ risk vascular compromise
6.5.9 History
previous operation history ควรจะ check เพราะ normal vascular อาจจะ ปป
เช่น forehead augment, AR อาจจะปป vascular – จากทั้ง implant , capsule รอบๆ implant
open rhino – อาจจะมี damage columella A , ต้องระวังให้มาก
6.5.10 Injection by Cannula or Needle
cannular ยังถือว่า controversy
big dia needle 25G – prefer, แต่บางคนชอบ small dia cannula
big dia needle สามารถ puncture precise layer , รู้ anatomical layer
– แต่ก็มีแนวโน้ม damange vv มากกว่า – more vv trauma , bruising
blunt microcannula – ไม่ค่อย vv trauma , แต่ ยาก local definite anatomical
1 ใน ocular complicatin of rhinolasty – คือใช้ blunt canular at infralobular entry point
– long / flexible blunt microcannula tip – locateไป subcu layer แทนที่จะเป็น subperiosteal layer
– ทำให้ embolism เข้า dorsal nasal A -> blindness
21 G needle – prefer สำหรับ nose augment, เพราะ มัน ไม่ flexible ,และการที่ big dia ทำให้ ได้ exact layer
p 109 , Prevention guideline
A – anatomy – หลีกเลี่ยง subcu
B – big needle , > 23G , or cannular
C compression เมื่ออยู่ territories of supratrochlear , supraoribital , dorsal nasal A
D direction ควรจะ parallel กับ A pw
E epinephrine – minimal use แนะนำ
F – filler injection tech, single bolus injection
G gentle
H history check