ผู้ป่วยหญิงอายุ 38 ปี โรคประจำตัว SLE วินิจฉัยเมื่อ 20 ปีก่อน ปัจจุบันได้รับยากดภูมิ
1 สัปดาห์ก่อนมารพ. ผู้ป่วยปวดตาข้างขวา ตาแดงและมัวร่วมกับมีไข้ต่ำๆ จึงไปตรวจที่คลินิกใกล้บ้าน แพทย์ให้ยาฆ่าเชื้อมาหยอดตาและยาหยอดขยายม่านตา
หลังหยอดยา 2 วัน อาการปวดตายังไม่ดีขึ้น ตาแดงและมัวมากขึ้น จึงไปพบจักษุแพทย์ที่โรงพยาบาล
ตรวจร่างกาย
V/S: T 36.7oC, P 92/min, BP 148/109 mmHg, RR 20/min
Rt. Eye: VA Hand Motion, injected 2+ with chemosis, mild edema, vitreous haziness gr.4, hypopyon and pigment in anterior chamber, obscured fundus and lens
Lt. Eye: VA 6/6, no injection, clear vitreous, clear lens
Other physical examinations including neurological examination were normal U/S Rt. Eye: normal globe contour, no membrane-like lesion, homogeneous vitreous
แพทย์วินิจฉัยเบื้องต้นม่านตาส่วนหน้าอักเสบ (acute anterior uveitis) จึงรับตัวไว้ในหอผู้ป่วยและให้ยาฆ่าเชื้อหยอดตา 3 วันต่อมา อาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น แพทย์สงสัยการติดเชื้อในดวงตา (endophthalmitis) จึงเก็บสิ่งส่งตรวจคือวุ้นในตา (vitreous humor) และเจาะเลือดผู้ป่วยเพื่อส่งตรวจเพาะเชื้อที่ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา
การตรวจทางห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา
ผลการย้อมสีแกรมจากสวุ้นในตาไม่พบจุลชีพ ผลการเพาะเชื้อบน blood agar หลังบ่มอาหารเลี้ยงเชื้อที่อุณหภูมิ 35oC ประมาณ 24 ชั่วโมง มีการเจริญของเชื้อเป็นโคโลนีสีขาวขุ่น (ภาพ 1) เมื่อนำ blood agar plateส่องกับแสงไฟ พบ β-hemolysis zone รอบๆโคโลนี (ภาพ 2) ผลการย้อมสีแกรมจากโคโลนี เชื้อมีลักษณะเป็น gram-positive small rod ที่ไม่สร้าง spore ติดสีสม่ำเสมอ (ภาพ 3) ผลการทดสอบการเคลื่อนที่ของเชื้อใน semisolid medium เป็น umbrella motility (ภาพ 4) ผลการทดสอบทางชีวเคมีอื่นๆ เช่น mannitol negative, L-rhamnose positive, D-xylose negative, CAMP test positive
Case Presentation
A 38-year-old female patient with underlying systemic lupus erythematosus (SLE), diagnosed 20 years ago, currently on immunosuppressive medication.
One week before admission, the patient developed pain in the right eye, redness, blurred vision, and low-grade fever. She visited a nearby clinic, where she was prescribed antibiotic eye drops and mydriatic drops.
After 2 days of treatment, eye pain did not improve; redness and blurriness worsened. She then consulted an ophthalmologist at the hospital.
Physical Examination
- V/S: T 36.7°C, P 92/min, BP 148/109 mmHg, RR 20/min
- Right Eye:
- Visual acuity: hand motion
- Conjunctival injection 2+ with chemosis
- Mild edema
- Vitreous haziness grade 4
- Hypopyon and pigment in the anterior chamber
- Fundus and lens obscured
- Left Eye:
- Visual acuity: 6/6
- No injection
- Clear vitreous and lens
Other systemic and neurological examinations: normal.
Ultrasound (Right Eye):
Normal globe contour, no membrane-like lesion, homogeneous vitreous.
Initial Diagnosis & Management
The physician initially diagnosed acute anterior uveitis and admitted the patient for topical antibiotic treatment.
After 3 days with no improvement, the physician suspected endophthalmitis. Vitreous humor and blood samples were collected for microbiological culture.
Microbiology Laboratory Findings
- Gram stain of vitreous humor: no organisms detected.
- Culture on blood agar at 35°C for ~24 hours: growth of opaque white colonies (Image 1).
- Under light: β-hemolysis zone around colonies (Image 2).
- Gram stain of colonies: gram-positive small rods, non-spore forming, evenly stained (Image 3).
- Motility test in semisolid medium: umbrella-shaped motility (Image 4).
- Biochemical tests:
- Mannitol: negative
- L-rhamnose: positive
- D-xylose: negative
- CAMP test: positive
病例介绍
38 岁女性患者，
病例 (bìng lì) – medical case/case study
介绍 (jiè shào) – introduction/presentation
38 (sān shí bā) – thirty-eight
岁 (suì) – years old (age counter)
女性 (nǚ xìng) – female
患者 (huàn zhě) – patient
20 年前确诊系统性红斑狼疮 (SLE)，
20 (èr shí) – twenty
年 (nián) – year(s)
前 (qián) – ago/before
确诊 (què zhěn) – confirmed diagnosis/definitively diagnosed
系统性 (xì tǒng xìng) – systemic
红斑 (hóng bān) – erythema/red rash
狼疮 (láng chuāng) – lupus
目前正在接受免疫抑制治疗。
目前 (mù qián) – currently/at present
正在 (zhèng zài) – in the process of/currently doing
接受 (jiē shòu) – receiving/undergoing
免疫 (miǎn yì) – immune/immunity
抑制 (yì zhì) – suppression/inhibition
治疗 (zhì liáo) – treatment/therapy
入院前 1 周，患者右眼出现眼痛、
入院 (rù yuàn) – hospital admission/hospitalization
前 (qián) – before/prior to
1 (yī) – one
周 (zhōu) – week
患者 (huàn zhě) – patient
右眼 (yòu yǎn) – right eye
出现 (chū xiàn) – appeared/developed/presented with
眼痛 (yǎn tòng) – eye pain/ocular pain
眼红、视物模糊，并伴有低热。就诊于附近诊所，给予抗生素滴眼液及散瞳药物。
滴药 2 天后，眼痛无明显好转，眼红和视物模糊加重，于是前往医院眼科就诊。
体格检查
- 生命体征：T 36.7°C，P 92 次/分，BP 148/109 mmHg，RR 20 次/分
- 右眼：
- 视力：仅见手动
- 结膜充血 2+，伴球结膜水肿
- 轻度水肿
- 玻璃体混浊 4 级
- 前房有脓 (hypopyon)，并可见色素沉着
- 眼底与晶状体不清晰
- 左眼：
- 视力：6/6
- 无结膜充血
- 玻璃体清晰，晶状体清晰
其余全身检查及神经系统检查：正常。
右眼超声检查：眼球轮廓正常，无膜样病灶，玻璃体呈均质性。
初步诊断与处理
初步诊断为 急性前葡萄膜炎 (acute anterior uveitis)，收住入院并给予抗生素滴眼液治疗。
治疗 3 天后，症状无明显改善，医生怀疑 眼内炎 (endophthalmitis)，遂采集玻璃体液及血液送微生物实验室培养。
微生物学实验室检查结果
- 玻璃体液革兰染色：未发现微生物。
- 血琼脂培养：在 35°C 培养约 24 小时后，长出乳白色不透明菌落（图 1）。
- 在光照下观察：菌落周围可见 β-溶血环（图 2）。
- 革兰染色：菌体表现为革兰阳性小杆菌，不形成芽孢，染色均匀（图 3）。
- 半固体培养基运动实验：呈伞状运动（图 4）。
- 生化反应：
- 甘露醇 (mannitol)：阴性
- L-鼠李糖 (L-rhamnose)：阳性
- D-木糖 (D-xylose)：阴性
- CAMP 试验：阳性
증례 소개
38세 여성 환자, 20년 전 전신홍반루푸스(SLE) 진단, 현재 면역억제제 복용 중.
입원 1주일 전, 우안 통증, 충혈, 시야 흐림, 미열 발생. 근처 의원에서 진료 후 항생제 점안액과 산동제 점안액 처방받음.
점안 2일 후에도 증상 호전 없고, 충혈 및 시야 흐림 악화되어 병원 안과 내원.
이학적 검사
- 활력징후: 체온 36.7°C, 맥박 92회/분, 혈압 148/109 mmHg, 호흡수 20회/분
- 우안:
- 시력: 안전수동 (Hand Motion)
- 결막충혈 2+, 결막 부종
- 경도의 부종
- 유리체 혼탁 4단계
- 전방에 농(hypopyon)과 색소 침착 관찰
- 안저 및 수정체 불명확
- 좌안:
- 시력: 6/6
- 충혈 없음
- 유리체와 수정체 모두 명확
기타 전신 및 신경학적 검사: 정상.
우안 초음파검사: 안구 형태 정상, 막 모양 병변 없음, 유리체 균질.
초기 진단 및 치료
급성 전포도막염(acute anterior uveitis) 으로 진단 후 입원, 항생제 점안 치료 시작.
3일 후에도 호전 없어 안내염(endophthalmitis) 의심, 유리체액 및 혈액 채취하여 미생물학적 검사 의뢰.
미생물학 검사 결과
- 유리체액 그람염색: 균 검출 안 됨.
- 혈액한천배지 배양: 35°C에서 약 24시간 배양 후 불투명한 흰색 집락 관찰(그림 1).
- 조명하 관찰: 집락 주위에 β-용혈대 확인(그림 2).
- 그람염색: 그람양성 작은 간균, 포자 형성 없음, 균일하게 염색(그림 3).
- 반고형 배지 운동성 검사: 우산 모양 운동성(umbrella motility) 관찰(그림 4).
- 생화학 검사:
- Mannitol: 음성
- L-rhamnose: 양성
- D-xylose: 음성
- CAMP test: 양성
Giới thiệu ca bệnh
Giới thiệu – introduction/presentation
ca – case (classifier for cases/instances)
bệnh – disease/illness
Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Bệnh nhân – patient
nữ – female
38 – thirty-eight
tuổi – years old
được – was/were (passive marker)
chẩn đoán – diagnosed
lupus – lupus (medical term)
ban đỏ – red rash/erythema
hệ thống – systemic/system
(SLE) – abbreviation for Systemic Lupus Erythematosus
cách đây 20 năm, hiện đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
cách đây – ago/from now
20 – twenty
năm – year(s)
hiện – currently/at present
đang – in the process of (progressive marker)
dùng – using/taking
thuốc – medicine/medication
ức chế – suppress/inhibit
miễn dịch – immune/immunity
Một tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân xuất hiện đau mắt phải, đỏ mắt, nhìn mờ, kèm sốt nhẹ. Khám tại phòng khám địa phương, được kê thuốc nhỏ mắt kháng sinh và thuốc giãn đồng tử.
Sau 2 ngày nhỏ thuốc, triệu chứng không cải thiện, đỏ mắt và nhìn mờ nặng hơn, nên đến khoa Mắt bệnh viện để khám.
Khám lâm sàng
- Sinh hiệu: Nhiệt độ 36,7°C, mạch 92 lần/phút, huyết áp 148/109 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút.
- Mắt phải:
- Thị lực: chỉ nhận biết được cử động tay (Hand Motion).
- Kết mạc cương tụ mức độ 2+, phù kết mạc.
- Phù nhẹ.
- Đục dịch kính độ 4.
- Có mủ tiền phòng (hypopyon) kèm lắng đọng sắc tố.
- Đáy mắt và thủy tinh thể không quan sát rõ.
- Mắt trái:
- Thị lực: 6/6.
- Không cương tụ kết mạc.
- Dịch kính và thủy tinh thể trong suốt.
Khám toàn thân và thần kinh: bình thường.
Siêu âm mắt phải: hình dạng nhãn cầu bình thường, không có tổn thương dạng màng, dịch kính đồng nhất.
Chẩn đoán ban đầu và điều trị
Chẩn đoán ban đầu: Viêm màng bồ đào trước cấp (acute anterior uveitis) → nhập viện, điều trị bằng kháng sinh nhỏ mắt.
Sau 3 ngày điều trị, triệu chứng không cải thiện → nghi ngờ viêm nội nhãn (endophthalmitis) → lấy dịch kính và máu làm xét nghiệm vi sinh.
Kết quả xét nghiệm vi sinh
- Nhuộm Gram dịch kính: không thấy vi khuẩn.
- Cấy trên thạch máu: sau khoảng 24 giờ ủ ở 35°C mọc khuẩn lạc màu trắng đục (hình 1).
- Dưới ánh sáng: quanh khuẩn lạc có vòng tan máu β (β-hemolysis) (hình 2).
- Nhuộm Gram: trực khuẩn nhỏ Gram dương, không sinh bào tử, bắt màu đồng đều (hình 3).
- Thử nghiệm di động trong môi trường bán rắn: hiện tượng di động dạng ô dù (umbrella motility) (hình 4).
- Phản ứng sinh hóa:
- Mannitol: âm tính
- L-rhamnose: dương tính
- D-xylose: âm tính
- CAMP test: dương tính
ရောဂါသမိုင်း
ရောဂါ (yauk-ga) – disease/illness
သမိုင်း (tha-maing) – history
အမျိုးသမီး လူနာ အသက် ၃၈ နှစ်၊ ၂၀ နှစ်ခန့်က Systemic Lupus Erythematosus (SLE) ခံစားရပြီး ယခုအခါ immune suppression ဆေးများ သုံးနေသည်။
ဆေးရုံတက်မီ တစ်ပတ်အလို၊ ညာမျက်စိတွင် နာကျင်မှု၊ မျက်စိနီခြင်း၊ မမြင်ရလောက်အောင် မှောင်ခြင်း၊ နည်းနည်းဖျားခြင်း ရှိသည်။ အနီးအနား ဆေးခန်းတွင် အရည်သွေးဆေးနှင့် မျက်လုံးချော်ဆေး ခံရသည်။
သို့သော် ၂ ရက်အကြာတွင် လက္ခဏာများ မသက်သာဘဲ မျက်စိနီခြင်း၊ မမြင်နိုင်ခြင်း ပိုဆိုးလာသဖြင့် ဆေးရုံ အမျက်စိဌာနသို့ လာရောက်။
စစ်ဆေးချက်
- ဗိုင်းတယ်ဆိုင်နိမိတ် –
- ခန္ဓာအပူချိန် 36.7°C
- နှလုံးခုန်နှုန်း ၉၂ / မိနစ်
- သွေးပေါင်ချိန် 148/109 mmHg
- အသက်ရှူနှုန်း ၂၀ / မိနစ်
- ညာမျက်စိ –
- မျက်စိမြင်နိုင်မှု – လက်မူရှေ့သာ မြင်နိုင် (Hand Motion)
- Conjunctival injection 2+, conjunctival edema
- အနည်းငယ် အရေပြားဖော
- Vitreous haze အဆင့် ၄
- Hypopyon (မျက်လုံးအတွင်း အညစ်ရည်) တွေ့၊ အရောင်ထွက်စက်များ ပေါက်နေသည်
- မျက်လုံးအောက်ပိုင်းနှင့် လ lens မရှင်းလင်း
- ဘယ်မျက်စိ –
- မျက်စိမြင်နိုင်မှု – 6/6
- မျက်စိနီခြင်း မရှိ
- Vitreous နှင့် Lens တို့ ရှင်းလင်း
- အခြား စစ်ဆေးချက်များ – အဆင်ပြေ
Right eye ultrasound – အစွမ်းထက် မျက်လုံးပုံစံ သာမန်၊ membrane lesion မရှိ၊ vitreous homogeneous ဖြစ်သည်။
အစပိုင်း ခန့်မှန်းရောဂါနှင့် ကုသမှု
Acute anterior uveitis (အလွန်အမင်း ရှေ့ပိုင်း မျက်လုံးအတွင်းပုံဖျက်ရောဂါ) ဟု ခန့်မှန်းပြီး ဆေးရုံတင် ခံယူ၊ အရည်သွေးဆေး သုံးစွဲ။
သို့သော် ၃ ရက်ကြာလျှင် မသက်သာပဲ → Endophthalmitis (မျက်လုံးအတွင်း အကျိတ်ရောဂါ) များဟု သံသယရပြီး vitreous နှင့် သွေး sample များ ယူ၍ သက်ဆိုင်ရာ သွေးပိုး ဓာတ်ခွဲ။
Microbiology ရလဒ်များ
- Vitreous Gram stain – ဘက်တီးရီးယား မတွေ့။
- Blood agar culture – 35°C တွင် 24 နာရီခန့် ကြာပြီးနောက် အရောင်အဖြူ-အနံ့မထွက်သော opaque colonies ပေါက် (Fig 1)
- အလင်းပေါ်တွင် ကြည့် – colony 周边တွင် β-hemolysis zone (Fig 2)
- Gram stain – Gram-positive 작은 rods, spore မဖွဲ့, တိကျညီညွတ်စွာ အရောင်စိမ်းထား (Fig 3)
- Motility test (semi-solid medium) – umbrella-shaped motility (Fig 4)
- Biochemical tests –
- Mannitol – negative
- L-rhamnose – positive
- D-xylose – negative
- CAMP test – positive